I. 精密肝切除術の概念とその意味するところ
海外文献で初めて報告された肝切除の技術的アプローチを「Precision hepatectomy」と呼びます。 その目的は.標的病変を完全に除去しながら.残った肝臓の解剖学的構造の完全性と機能量を確保し.手術による出血量と全身的外傷を最大限にコントロールし.患者にとって最良の回復結果を得ることである。
精密肝切除の理論的根拠
1.肝臓の強い代償能と再生能が肝切除の生理学的基礎である。
2.肝臓の機能的分節と肝内管構造の分節分布とその変動が完全に理解されたことにより.解剖学的肝臓手術に特徴づけられる正確な肝切除のための解剖学的理論的基礎が築かれた。 3.肝細胞癌と転移性肝癌は腫瘍を持つ肝分節の門脈枝に沿った肝内拡散が特徴であり.肝胆管結石症は病んだ胆管樹に沿って肝内に分布して.これを決定することが特徴的である。 4.肝切除では出血を抑えるために肝流遮断が必要となることが多い。従来の概念では.室温での持続的な肝流遮断の安全な時間枠は15-20分であったが.最近の研究データでは.正常肝は室温で60-90分の持続流遮断に耐えられる。間欠的肝流遮断では累積流遮断を2時間以上まで延長可能で.安全時間枠は2時間以上まで延長可能である。 間欠的な肝血流遮断は.累積血流遮断の制限時間を2時間以上に延長できる。これは.肝切除時の肝血流遮断スキームを合理的に設計するための理論的根拠を与えるものである。
肝切除術の歴史的変遷
1888年.ドイツの外科医ランゲンブーフが世界初の肝切除に成功し.肝切除術が誕生した2。1908年には.プリングルが肝先端部を一時的に塞ぐ止血法を開発した3。20世紀半ば.肝内管の鋳型の研究により肝解剖の謎が解明され.通常の肝切除が誕生した4。 1980年代.肝機能解剖学.肝病理学の進歩.最新の解剖学的画像技術のサポートにより.肝分枝切除術は手術シーンに登場するようになりました。 –21世紀初頭には.肝切除の精度と有効性が解剖学的.病理学的なレベルで向上しました。
IV.精密肝切除のための技術支援
精密肝切除という革新的なコンセプトが現実のものとなるには.高度に発達した現代の科学技術に支えられなければならないのです。 現代の医療画像技術は.肝臓の解剖学的構造や病変の形態を見抜く肝臓外科医の鑑識眼を加えている。 超音波.CT.MRIなどの画像診断装置を併用することで.肝病変の範囲.悪性腫瘍の病期分類.良性病変の病期分類を正確に評価できるほか.複雑な肝内管系の分布.経過.変動.病変との隣接関係などが正確に把握でき.肝病変の切除可能性の判断.手術適応の選択.手術計画の設計に重要な根拠となるものである。 近年.先進的なIT技術と最新の医用画像技術.手術手技の融合により形成されたデジタルサージェリー技術が外科手術に応用されるようになってきました。 デジタルサージェリーテクノロジープラットフォームを使用することで.個々の肝臓断層撮影データをデジタル3D可視化肝臓モデルに再構築し.肝解剖や病変の形態的特徴を正確に定量分析し.バーチャルリアリティ技術と組み合わせて仮想肝臓切除や手術計画を立てることが可能になります。 従来.肝予備能の評価はChild分類のような粗い半定量的な方法しかなく.CT/MRI画像や術中の肝実体肉眼検査による術前の概算で評価されていた。 近年.定量的肝機能検査であるインドシアニングリーン排泄検査（ICG）は.ルーチンの肝生化学やChild分類と組み合わせて.肝予備機能を総合的に評価する主要な基準となっています。 肝予備能の評価とコンピュータによる正確な肝容積の測定は.肝切除の安全な限界と適切な肝切除範囲を決定するための信頼できる基礎となるものです。
肝切除時の術中出血に対しては.様々な確立された管理方法が開発されています。 肝分節と肝葉の解剖学的な隙間には血管がない部分があるため.肝の解剖学的な隙間に合わせて肝実質の剥離を行うことで.肝切除時の術中出血を抑制することができます。 プリングル手術は.肝切除時に肝臓への血流を一時的に遮断する最も一般的で効果的な方法であり.現在では肝臓への虚血再灌流障害を軽減するために断続的に行われるのが一般的である。 プリングル・マヌーバ（Pringle manoeuvre）。 Pringle manoeuvreと比較して.選択的肝内流遮断は肝臓への虚血・再灌流障害を有意に減少させ.特に肝障害や保存肝の機能量が少ない肝切除患者に有用である。
肝臓手術の分野では.低侵襲手術の概念と技術が広く浸透し.肝残留障害の緩和と全身性外傷反応の管理が肝臓手術の現代的なガイドラインとなっている[3]。 外科的アクセスによる外傷の軽減.術中出血と輸血のコントロール.残存肝臓の構造的完全性の保持.残存肝臓への虚血再灌流障害の軽減.迅速な周術期回復外科的管理など.肝切除によって生じる外傷性の総和を局所.全身.心理.精神などのあらゆるレベルで軽減することを目的とした低侵襲戦略と技術手段は.精密肝切除の中核を成すようになってきている。
腹腔鏡下肝切除術は.open hepatectomyと比較して低侵襲であるという利点がありますが.肝切除の範囲や精度にやや制限があるのが現状です。 ロボット支援腹腔鏡下肝切除術は.高解像度のパノラマ3D画像処理システムと柔軟なロボットアームにより.狭い空間でも明確かつ正確に組織の位置確認や器具の操作が可能で.従来の腹腔鏡器具や人体の生理的限界を克服し.腹腔鏡下肝切除手術の精度を著しく高め.開腹肝切除術と腹腔鏡下肝切除術の垣根を超えて実現できる方法であると言えます。 これにより.腹腔鏡下肝切除と開腹肝切除の垣根を越えて.腹腔鏡下肝切除の実現への道が開かれたのです。
V. 精密肝切除術の手術戦略
肝切除の理想的な目標は.治療効果.手術の安全性.低侵襲な手術の統一です。 肝切除の有効性は標的病変の完全除去にあり.安全性は残存肝機能の十分な補償にあり.最小侵襲は外傷の少ない安全かつ有効な手術が必要である。 病巣を完全に除去するために肝臓を十分に大きく切除するという病理学的な要求と.機能的に十分な肝臓を最大限残すという生理学的な原則の間には矛盾があるのです。 肝切除自体は外傷による肝疾患の治癒という「諸刃の剣」であり.安全かつ効果的な治癒の要求と侵襲的な外科的外傷のリスクとの間にも矛盾があるのです。 精密肝切除術の中心戦略は.病変の完全除去.最大限の肝臓保護.肝臓への最小限の侵襲という点で.可能な限り最高の結果を得ることです。
(i) 標的病変を完全に除去するための戦略
精密肝切除術で最良の回復効果を得るためには.標的病変を完全に除去することが前提条件となります。 標的病変とは.その切除後に症状をなくし.病気を治癒させることができる全体または局所の重要な病変のことです。 例えば.大きな単純性肝嚢胞の場合.肝臓の表面に向かって突出している嚢胞の壁だけを大きく切除すれば.完全に症状を緩和して嚢胞を除去することができます。 良性肝腫瘍の場合は腫瘍縁に沿った病変の完全切除が必要ですが.浸潤性転移を伴う悪性肝腫瘍の場合は.腫瘍が浸潤している可能性のある癌周囲の肝組織も切除する必要があります。
1.対象病変の範囲の正確な把握：肝病変の術前評価は.病歴.臨床症状.画像.臨床検査.病理所見に基づき.病変の性質.肝内外の分布.肝血管系の関与などを系統的に把握することである。 浸潤性転移の特徴を持つ肝胆膵系の悪性腫瘍については.様々な種類の腫瘍の生物学的挙動や個々の症例の腫瘍ステージから.既存の画像診断法では識別できない浸潤の程度を合理的に推測することが依然として必要である。
切除不能な腫瘍に対しては.ダウンステージ治療により腫瘍の浸潤範囲を縮小し.治癒的な肝切除が可能な条件を整えることが可能です。 肝悪性腫瘍の降圧治療法としては.術前の肝動脈塞栓療法.ネオアジュバント化学療法.精密放射線治療などがあり.腫瘍の種類によってこれらの感受性を考慮して適用することが可能です。
3.無腫瘍手術の原則に従う：精密肝切除は.残存腫瘍と医学的播種を避けるために.無腫瘍手術の原則に従うべきである。 腫瘍は.その浸潤性転移特性に従って.腫瘍の外側に腫瘍が浸潤していない正常な肝組織から完全に除去する必要があります。 肝臓の重要な血管構造に浸潤している悪性腫瘍の場合.再灌流療法を併用することで腫瘍の治癒率を大幅に向上させることができます。 主ながん病巣を切除した後の小さな残存病巣に対しては.ラジオ波焼灼療法.精密放射線治療.TACEなどの改善治療により.腫瘍の完全除去が可能です。
(ii) 残された肝臓を最大限に保護するための戦略
残存肝の機能量とその構造的完全性は.術後の肝機能補償状態や手術の安全性を決定する重要な要素である。
1.肝切除の安全限界の個別評価：肝切除の安全限界は主に肝機能の代償限界に左右され.残存肝機能の代償を十分に確保することが前提である。 機能的な肝臓の容積は.個人または疾患の性質が異なる患者によって大きく異なる。 したがって.肝切除の安全限界は.切除した肝臓の量ではなく.必要な残存機能肝容積で測る必要があります。 正常肝における肝切除の安全限界は.標準肝容積の少なくとも25％～30％を確保することであると一般的に言われています。 アジア.ヨーロッパ.米国での臨床研究に基づいて.Child分類.門脈圧亢進の徴候.ICG排泄検査の組み合わせにより.慢性肝疾患症例における肝切除の安全限界を予測できる。Child Cはあらゆる肝切除の禁忌であり.Child B.門脈圧亢進の徴候またはICG R15 clearance>30%の場合は肝下切除のみが可能である。 限定的な肝切除または腫瘍核出術をセグメント以下のレベルで行う。 門脈圧亢進症の徴候がないChild Aの場合.ICG R15が10％未満であれば.肝切除後の予約肝容量は少なくとも標準肝容量の40％～50％.ICG R15が10～20％であれば予約肝容量は少なくとも標準肝容量の60～70％.ICG R15が20～30％であれば予約肝容量を少なくとも70～80％でなければいけないとされています。 標準肝量。
残存肝の機能的容積を増加させる：もし.確保した肝臓の機能的容積が肝臓の必要最小限の機能的容積に達しない場合.以下の手段で残存肝の機能的容積を増加させることを検討する：（1）切除する肝臓セグメントの門脈に選択的塞栓を行い.残存肝の過形成を誘発し.その容積を肝臓の必要最小限の容積に達し.あるいはそれ以上とする。 (2) 可逆的な肝障害因子を除去することにより.予約肝臓の機能を向上させること。 大規模な肝切除を必要とする重度の閉塞性黄疸の患者では.選択的または全胆道ドレナージにより術前に肝機能を改善することができる。栄養過多による単純な脂肪肝では.減量により肝障害を回復させることができる。 (3)標的病変を完全に除去しつつ.機能的な肝実質部を保存すること。 分割・亜分割切除や限定的部分肝切除など.肝実質部を温存する手術方法を採用し.腫瘍のない最小限のマージンを選択し.肝切片組織を大きくクランプして縫合することは避ける。
3.残存肝の構造と機能の維持：残存肝の4つの血管群の構造的完全性は.その代償機能を完全に発揮するための必須条件であり.いずれかの血管群の欠落は残存肝の機能に一部または全部を影響することになります。 術前評価.手術計画.術中管理はすべて.肝保護の重要な要素である肝血管の保護と修復を優先させるべきである。 また.様々な要因による肝機能障害の残存を防ぐために.周術期の管理計画を最適化することを重視すべきである。
(iii) 手術に対する心的外傷反応を最小限に抑える戦略
外科的アプローチの外傷を減らし.術中出血と輸血をコントロールし.残存肝障害を軽減し.周術期リハビリテーションの外科的管理を促進する一連の手段を含む.外科治療の全過程をカバーする低侵襲戦略と手段を実施する必要があります。
1.術中出血のコントロール：術中出血を最小限に抑えることは精密な肝切除の基本であり.特に大出血のコントロールを戦略・方法として優先的に行うべきである。 肝切除のレベルは.重要な血管の副次的損傷を防ぐために.できるだけ太い血管を避けたレベルを選び.同時に血流遮断法の適用を合理的に選択し.肝実質部の解剖の過程で肝部の血管構造を正確に解剖して処理する必要があります。
2.組織損傷の軽減：肝臓を大切にし.手術中の人体組織を大切にすることで.手術時の外傷をできるだけ軽減する。 肝実質部を剥離する際には.断面の血管構造を明らかにし.正確に剥離するように.優しく操作し.繊細に剥離する。 結紮（けっさつ）された組織が大きくなるのを避け.臓器を乱暴に引っ張ったり.押しつぶしたりするような「残酷な」手術は避けるようにしています。
3.回復の促進：回復促進手術の概念に基づき.早期経腸栄養法など一連の周術期管理を行い.治癒の促進や外傷に対する反応を抑え.患者さんの回復を早めることを目的としています。 肝実質病変の既往.術前の肝予備機能が低い.残存肝の機能量が安全限界に近い.肝への血流遮断期間が長い.術中出血.腹部感染.敗血症など.肝不全を起こしやすい危険因子を持つ患者には.周術期の管理に高い注意を払い.総合的な管理計画を立てることがより重要であると考えられる。
VI. 精密肝切除術の手術計画
精密肝切除の手術計画は.Evidence-based Medicineの原則に従い.高度に個別化されています。 一方では.患者の正確な術前評価により.解剖学.生理学.病理学のあらゆる側面から病態の証拠をつかみ.他方では.さまざまな肝切除法の評価に関する最善の証拠を.従来の肝臓手術の経験と合わせて.個々の症例に対する最善の手術計画を立案するのです。 すなわち.標的病変を完全に除去するために必要な切除範囲の決定.残存肝の機能補償を確保するために必要な保存範囲の決定.適切な肝切除範囲と適切な手術方法の決定.保存肝の容量・構造・機能の評価と保存.最適実質分割面の設定.切除・再建する血管構造の予測.手術リスクの評価と適切な管理対応.手術方法の決定.などである。 手技.主な技術的アプローチ.周術期管理のポイント。
必要な切除範囲は.対象病変に関与する疾患肝組織と.病変を切除した場合に構造的・機能的に破壊される非疾患肝組織の合計である。 必要な切除縁と必要な温存縁の間の切除可能な範囲において.残存肝の機能量を最大化することを原則とし.様々な手術方法の難易度.リスク.安全性を評価して.最適な治癒可能な肝切除と適切な肝切除範囲を決定します。 解剖学的分割肝切除は精密肝切除の概念に合致しており.多くの限定された肝病変の外科的管理のために選択できる方法である。 肝予備能が低く.より機能的な肝組織を温存する必要がある症例には.亜区域切除や不規則な部分肝切除を考慮することがあります。
予約肝臓の4組の血管構造と病変との解剖学的関係を十分に評価し.2D画像の精密な解析と3D画像のパノラマビューに基づいて.ターゲットを絞った手術管理計画を立てる必要があります。 スムーズな肝静脈の還流とグリッションシステムの構造的完全性は.残された肝臓の機能にとって同様に重要である。 コンピュータ支援手術計画システムによるバーチャル手術では.対象となる血管とその分岐を定量的に評価することができ.留置された肝臓内の虚血やうっ血の可能な部位と範囲を予測し.適切な肝切除範囲の決定や血管の管理計画の立案に役立てることができます。
肝実質分割面の選択には.腫瘍のない適切な切断縁を得ること.機能的な肝実質の保存.血管構造を欠くセグメントに沿った隙間.予約肝臓の血管構造への損傷を避けること.などの要素を組み合わせる必要があります。 最適な分割面は.2次元画像の複数フレームの連続追跡解析.あるいは3次元再構成画像に基づく仮想手術により.異なる仮想切片を撮影したときのマージンの状態.切片に含まれる管.切除した肝臓の体積.残った肝臓の体積.その構造的完全性などを比較しながら決定されます。
手術手技の設計と重要な手技の選択は.肝病変と手技の複雑さ.確保された肝機能量.重要な血管病変の状態によって異なります。 解剖学的肝切除では.まず肝実質部を剥離する前に.対象部位の肝門を剥離・閉塞し.切除する部位の虚血界を示すことから始めることが多い。 病変が肝門部を巻き込み.切除する側の肝門部構造の剥離・分離が困難な複雑な症例では.虚血分界線に沿って実質を剥離する前に.切除した肝の肝門部構造を剥離により確認することができます。 大きな肝腫瘍の場合.肝臓を切除する際に腫瘍が圧迫されてがん細胞が血行性に広がることを避けるために.まず腫瘍のある肝臓の肝組織を結紮・切断し.次に肝実質と肝静脈を切断し.最後に肝周囲靭帯を遊離して腫瘍を切除する前方アプローチによる肝切除が可能である。
肝実質が正常で肝機能量が十分な症例では.中心静脈圧を下げる（5cmH2O以下）ことと肝流ブロックを併用することで術中出血を抑制できる。肝実質障害が高度で肝機能量がぎりぎりの症例では.肝流ブロックなしの肝切除や選択的半肝流ブロックによる肝切除を検討すべきであろう。 肝切除が困難で.肝臓が虚血に耐えられる時間よりも長く肝血流を遮断する必要があると予想される場合.肝血管を完全に遮断し.低温灌流下で肝切除を行うことが検討されることがあります。 主肝静脈や後下肝大静脈への浸潤で切除再建が必要な場合は.全肝流遮断下での肝切除や体外式肝切除が必要な場合があります。
肝実質郭清の方法は.術者の経験.機器の有無.術中の微細な郭清の必要性などを考慮して選択することになる。 重要な血管構造を持たない肝臓の表層部では.クランプして破砕し電気凝固を行うか.超音波止血法やPKナイフなどの熱凝固法を用いて直接剥離することが可能です。 超音波メスやウォータージェットなどの精密機器を電気凝固と併用することで.肺門付近の実質層や重要な血管の走行部を正確に剥離し.出血のコントロールを容易にすることができます。
従来の肝臓手術計画は.超音波やCT/MRIの2次元画像評価と肝機能の半定量的評価に基づいており.病変の解剖学的局在や肝内血管構造.肝予備機能との近接性を定量化することは困難であった。 特に複雑な肝切除症例では.腹部解剖を行わないと手術プランの最終的な判断ができないため.この点は注意が必要です。 デジタル手術プラットフォームに基づくコンピュータ支援手術計画システムは.肝臓の解剖学的構造を3次元的に把握し.肝臓セグメントの境界を正確に把握し.肝臓セグメントやあらゆる血管の機能量を正確に測定し.病変とその隣接血管との解剖学的関係を正確に特定し.病変の切除可能性を正確に判定することができます。 バーチャル肝切除は.様々な手術方法の比較.スクリーニング.最適化を可能にします。 特に.切除範囲が広く.重要な解剖学的構造に関わる.あるいは隣接する複雑な肝切除には.コンピュータ支援手術計画システムがさらに大きな実用的価値を持つと思われます。
要約すると.精密肝切除は.現代の統合医療モデルに基づく肝臓手術の新しい概念と技術体系であり.最小限の侵襲と最大の肝臓保護で最高の回復を目指す人間性豊かな手術コンセプトと低侵襲手術ガイドラインを反映しています。 精密肝切除術は.Evidence-based Medicineの原則に従い.正確な解剖学的.生理学的.病理学的評価により病態の証拠を得て.様々な肝切除術の評価に関する最善の証拠を従来の手術法と組み合わせ.個別の症例に応じた手術計画.最善の外科治療計画の立案を行う臨床行為であります。 精密肝切除は.正確な術前評価.精密な手術計画.精密な手術操作.優れた術後管理を通じて.「治療効果.手術の安全性.低侵襲性」という望ましい目標を達成するために.高度な技術的手法やツールを合理的に使用することが重視されています。 精密な肝切除の概念と技術を応用することで.肝臓手術患者の予後とQOLはさらに大きく改善されるでしょう。