患者シは65歳女性で.10年以上前から右上腹部痛を繰り返すため.2008年5月に「胆嚢結石.胆嚢炎」で入院した。 積極的な術前準備の後.6月3日に全身麻酔で総胆管損傷の可能性を考慮し.LC胆嚢摘出術が行われた。 精査の結果.下部総肝管の切断を認め.総胆管の内径は約9mmであったため.胆嚢摘出.総肝管の洗浄.総胆管の探査.総肝管の破断端の修復.端間吻合等を行った。 18ゲージT字管を総胆管に挿入し.近位端を総肝管に交差させた。 総胆管切開部を閉鎖し，”T “字管に水を入れて吻合部の密度を確認したところ，生理食塩水20mlの膨張張力に漏れることなく耐えることができた． 手術から10日後にT字管をつけて退院し.6ヵ月後にT字管を抜いた。 restrictureの術後再狭窄率は10％から30％に増加している。 傷害は胆管合流部以上で起こることが多く.特に管理が不適切な患者では.狭窄の外科的修復時に近位胆管が肝実質内に後退しやすく.手術が困難となる傾向がある。 術後胆汁漏の場合.すぐに修復することは推奨されず.外部ドレナージ用のカテーテルを留置し.6ヶ月後に修復を検討することが望ましいとされています。 胆管の修復・再建はより複雑で広範囲な問題である。 胆管損傷の修復には多くの方法があり.最も一般的な方法は胆管吻合術である。 この方法は.胆道感染を起こしやすく.将来的に患者さんの健康を損なう危険性があるため.代替となる手術方法はないのか.臨床医が深く考えるべき問題になっています。 主な修復方法は.1.損傷した胆管を完全に解放し.剥離し.形を整えて再吻合する。 手術手順：胆管損傷部の上下端を明らかにし.胆管損傷部とその周辺組織をトリミングし.胆管損傷部は通常1～2cm切除でき.必要に応じて肝臓の裸部分を解放して下に移動したり.膵頭部や十二指腸を再度解放して吻合部の緊張を緩和し.胆管上下部をわずかに解放してトリミングし.止血して慎重に胆管吻合を完了させます。 2.先端空腸フラップによる胆管修復。 胆管壁欠損の大きさによって異なります。 屈曲靭帯から15cmの位置で血管先端のある空腸側副血管の小断面を取り.空腸様腸間膜を遊離して胆管欠損部に移し.血管先端のある空腸フラップを形成し.胆管欠損部の面積に応じて空腸フラップを欠損面積よりやや大きくなるように切り詰め.空腸フラップ粘膜を胆管腔に当てて.T管を支持しながら慎重に吻合します。 3.肝円形靭帯（臍帯静脈）パッチで胆管欠損を修復する。 円形肝靭帯は臍の近くで切断し.肝横裂に近接して遊離させる。 胆管欠損の大きさに応じて.閉じた臍帯静脈の内腔を適切に拡張し.縦方向に切断する。 近位管腔を絹糸で閉鎖し.臍帯静脈フラップをトリミングして胆管欠損部に移動し.内皮を胆管腔に向け.慎重に吻合し.Tチューブを吻合部に支持させる。 4.胆嚢壁から作ったフラップを用いて胆管欠損を修復する。 総胆管から約0.5cmのところで結紮し.膀胱管を切断.胆嚢動脈を温存し.胆嚢を胆嚢床から遊離して縦に切断し.血管先端を有する胆嚢フラップを作成.胆管欠損よりやや大きめにトリミングして欠損部に移動.粘膜は胆管腔に縫合.Tチューブは残して支持します。 5.先鋭化した前胃静脈洞壁筋層フラップを用いて肝胆道欠損を修復する。 胃静脈洞の小湾曲部にある血管枝を選択し，胆管欠損の大きさに応じて，この血管枝の分布に沿って胆管欠損よりやや大きな漿膜筋フラップを胃静脈洞で切断し，フラップの漿膜を胆管内腔側に向け，修復を支えるTチューブを残して断続的に縫合している． 技術的ポイント：1.血管先端の歪みや過伸展を防ぐため.先端のフラップへの血流を確保する。 2.修復後の胆管内壁が滑らかできれいになるように.粘膜の対極に注意しながら細い絹糸で間欠的に縫合し.結び目は外側で結んでいます。 3.修復した管の内腔にU字管またはT字管を留置して胆管を支え.胆汁を6～9ヶ月間排出します。術後に修復された胆管での再狭窄の発生を防止するため。 4.術後胆汁漏が発生した場合.胆汁を適時に排出できるよう.スムーズで効果的な腹腔ドレナージを確立すること。 胆管端吻合後の狭窄の主な要因としては.胆管壁の構造.胆汁中の胆汁酸成分の役割[1].胆管の直径.縫合の影響[2]などがあり.このうち吻合方法と治癒過程が最も重要な要因であると言われています。 胆管-末端吻合は.ほとんどが一重の中断縫合で行われます。 端から端までの再建後の吻合部の治癒過程は.創部の瘢痕化や収縮において.炎症細胞.修復細胞.各種サイトカインの一連の活動によって成り立っている。 一方.瘢痕形成は外傷性組織治癒の病態生理過程である[3]。 胆管損傷後.損傷部位の線維芽細胞は表現型の変化.機能活性化.大量増殖を経て筋線維芽細胞に変化し.コラーゲンなどの細胞外マトリックスを持続的に大量生産するため.損傷部位の線維肥厚と瘢痕形成が起こる。 術後の胆道狭窄を回避するためには.術中の主な吻合は異物刺激を最小限にするために細心の注意と単層であること.胆道緊張を軽減するためにドレナージを妨げないこと.吻合は緩くきつくすること.術野の止血は十分に行い.吻合部の血流はよくすること.が必要です。 胆汁漏は通常.初期に見られます。 沈殿物のような胆汁がT管を閉塞したり.回虫が胆管.あるいはT管に侵入して排泄を阻害することが原因であることがあります。 腸管回虫が疑われる場合は.術後1週間以内に回虫を駆除することが望ましく.初期には胃管に酢を少量注入することもあります。