1991年にReichらが世界初の腹腔鏡下肝切除術を行って以来.腹腔鏡技術の成熟に伴い.肝臓疾患における腹腔鏡技術の使用は徐々に受け入れられ.普及が進んでいます。 腹腔鏡下肝切除術は.肝縁部や表層病変の局所切除から.通常の肝半分あるいはそれ以上の面積の切除へと範囲を広げています。 現在.中国と海外の腹腔鏡下肝切除術の難易度と範囲は基本的に同じレベルの発展状況にありますが.海外の先進国と比べると.中国では腹腔鏡下肝切除術を行うセンターの数はまだ比較的少なく.全体の手術症例数も少なく.地域間の発展度にも大きな違いがあります。
臨床研究によると.腹腔鏡技術の習熟度が上がり.学習曲線が短くなるにつれ.腹腔鏡下肝切除術中および術後の合併症の発生率は開腹手術と大きな差がなくなり.外傷が少なく.術後の回復が早く.患者の免疫機能への影響が少ないことが特徴であることがわかっています。 その技術的な実現可能性と安全性は.徐々に証明されてきました。 低侵襲手術の概念が浸透してきた今日.腹腔鏡下肝切除術の開発・普及は我々にとって急務の課題となっています。
そこで.中国の様々な腹腔鏡下肝臓手術センターの意見.提案.経験を総合した上で.現在腹腔鏡下肝臓手術の臨床研究を行っている.あるいは行おうとしている仲間たちの指針や参考になればと思い.「腹腔鏡下肝臓切除術の手術ガイドライン」を作成しました。
1.外科的アプローチ
腹腔鏡下肝全摘術：腹腔鏡下で肝臓を完全に切除し.標本採取のための小切開のみを行う手術。 2.ハンドアシスト腹腔鏡下肝切除術：腹腔鏡手術の際.腹壁の小切開から手を腹腔内に挿入し.肝切除を完了するための手術を補助する方法です。
3腹腔鏡補助下肝切除術：腹腔鏡または手技補助腹腔鏡により手術の一部を終了し.最終的に小切開で肝臓を摘出する方法です。
2.腹腔鏡下肝切除術の解剖学的範囲
局所切除は.Ⅱ.Ⅲ.Ⅳb.Ⅴ.Ⅵセグメントに存在する病変に適用される。
解剖学的切除は.肝臓左外葉.肝臓左半分.肝臓右半分に適用されます。 腹腔鏡下左右半球切除術は可能であることが示されているが.手技が難しいため.経験豊富な外科医と手術チームが行う必要がある。
(iii) I.IVa.VII.VIII セグメントに位置する病変に対する腹腔鏡下切除術や腹腔鏡下左右三頭筋切除術はまだ広く受け入れられてはいない。 臨床の探索的研究に適用できる範囲である。
3.腹腔鏡下肝切除術の適応症
(i) 良性肝病変：肝内胆管結石.症候性血管腫.症候性巣状過形成.腺腫.病変が半肝に限定された多発性肝嚢胞。
(ii) 肝臓の悪性腫瘍：原発性肝癌.転移性肝腫瘍.その他の悪性病変を含む。 十分なカットマージンを確保するため.主管が浸潤していない病変で.直径が<3cmのものに推奨されます。 腫瘍径の適応範囲は.腫瘍が肝臓外に突出しており.かつ.断端が一括して確保できる場合は.5cmまで拡大することができる。
(iii) 肝移植のための生体ドナー肝切除の場合（左外葉.左半球.右半球のドナー肝を含む）。 (iv) 中国では未報告であり.臨床探索研究の適用範囲内である。
(iv) 悪性腫瘍の不確かな病変を除外することができない。
4.腹腔鏡下肝切除術の禁忌事項
開腹肝切除の禁忌症例.気腹に耐えられない患者.腹腔内癒着が濃い患者.大血管に近すぎる病変.第一・第二肝の露出・分離を妨げるため腹腔鏡手術を安全に行えない病変.肝門侵襲.門脈癌血栓症など。
5.術前準備
心臓.肺.肝臓.腎臓など重要な臓器の機能を把握し.手術の禁忌を明らかにした上で.患者の全身状態を総合的に判断する。
画像診断（超音波.CT.MRI）により病変の大きさ.範囲.位置を把握し.腹腔鏡下肝切除術の可否.切除する肝臓の範囲を明確にする ②腹腔鏡下肝切除術を実施する。 悪性腫瘍が疑われる場合は.遠隔転移の有無.肝臓の門脈浸潤.門脈がん血栓症などを明らかにする必要があります。
貧血.低蛋白血症.水電解質・酸塩基平衡異常の是正と栄養状態の改善。
(iv) すべての腹腔鏡下肝切除術は.術前に開腹手術への転換を準備する必要があり.開腹手術への転換の可能性を術前に患者・家族に説明する必要がある。
6.サージカルスタッフの配置
腹腔鏡技術に長けていること.肝臓・胆道の開腹手術の経験が豊富であることが条件となります。 腹腔鏡下肝臓手術の主治医と助手（2）の連携が求められる。 手術チームを固定化し.一貫した学習体制を確立することが望まれる。 麻酔科医は比較的固定されていることが推奨されます。
7.麻酔のモダリティ
気管内挿管による全身麻酔が用いられることが多いが，硬膜外麻酔は術中の傷害刺激の求心性を遮断でき，ストレス反応の程度を軽減でき，術中の呼吸・循環変動が安定し，術後の覚醒時間や覚醒の質が気管内挿管のみの全身麻酔に比べ良いため，硬膜外麻酔と組み合わせた全身麻酔が適しているとされている．
8.外科用機器.手術用具
1.従来の設備：高解像度カメラとディスプレイシステム.自動高流量気腹器.洗浄・吸引装置.ビデオ・画像保存装置.超音波装置.腹腔鏡調整式超音波プローブ。 腹腔鏡下肝切除術では.気腹フックは手術スペースに影響するため.推奨されません。 (ii) ルーチンの腹腔鏡手術器具：気腹針.5-12mmトロカール針.剥離鉗子.非侵襲性把持鉗子.モノポーラ電気凝固.バイポーラ電気凝固.ハサミ.針ホルダー.腹腔鏡プルフック.使い捨てクランプ鉗子およびチタンクリップ.バイオプロテイン接着剤.止血ガーゼおよび使い捨て抜去バッグ。 (iii) 剥離・剥離器具：Harmonicscalpel.LPMOD.CUSA.Ligasure.Microwetissuecoagulators.Waterjetdissector.TissueLinkfloatingballなどが使用可能です。 アルゴンビーム凝固装置.等と内視鏡切断・閉鎖装置.各ユニットは自分の条件と既存の手術経験に応じて肝臓解剖器具を選択することができます。 開腹手術用器具の定期的な準備。
9.術中患者体位
一般的に仰臥位.頭位.足位を採用し.患者が両下肢を分離する必要があるかどうかについては.オペレータの立位は自分の経験や習慣に従って決定することができます。
10.CO2気腹圧
CO2気腹圧は12mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下に維持し.気腹圧の大きな変動は避けることが望ましいとされています。
11.操作穴の数および位置
肝切除には4穴または5穴のアプローチが推奨され.一部の小さな周辺病変には3穴のアプローチを選択的に採用することができます。
手術穴の位置は.手術がしやすく.かつ互いに干渉しないように.治療する肝臓病変の位置によって決定されます。 観察孔は臍の上か下.主操作孔は病変部にできるだけ近く.病変部が右肝の場合は鎖骨下突起の下.左肝の場合は左中鎖骨肋骨縁の下.副操作孔は主操作孔とレンズから一定の距離を置く必要があり.通常は右中鎖骨肋骨縁下と右前腋窩線肋縁付近.実際の状況に応じて追加の操作孔も可能です。 図1参照
12.術中腹腔鏡下超音波探触子
1）腫瘍の不完全切除を避けるために腫瘍の位置と境界を確認するため.（2）腫瘍に隣接する肝内血管と胆管の経過と関係を明らかにし.スコープ下でコントロールできない出血のリスクを軽減するため.（3）病変切除後の残存腫瘍と残存肝臓への血液供給（肝静脈が確保されているかどうか）を調べるため.術中腹腔鏡下超音波検査を日常的に使用することが推奨されます。
13.肝門脈血流の閉塞
成熟した簡便な腹腔鏡下門脈肝流遮断装置がないため.ルーチンの腹腔鏡下トータルアクセス肝流遮断は推奨されない。 肝門部ブロックの選択肢として.手動および腹腔鏡補助下肝切除術が用いられることがあります。
左右の肝切除では.選択的ブロックのために左右の肝門部を郭清すること.すなわち左右の肝尖端を遊離して片側進入肝流ブロックを行うことが推奨されます。 その結果.出血が少なく.肝機能への影響も少なくなります。 図2参照
腹腔鏡下での第二肝門の剥離は非常に難しく.各ユニットがそれぞれの条件に合わせて選択的に腹腔鏡下での第二肝門の剥離.肝静脈の遊離.ブロッキングを行うことが可能です。 術中に肝静脈や下大静脈を損傷すると.短時間で患者を死に至らしめることになります。
14.悪性腫瘍に対する腹腔鏡下肝切除術について
腹腔鏡下肝腫瘍手術も.従来の開腹手術と同様に.十分な切開断端（腫瘍の縁から2cm）.腫瘍のノータッチ操作の原則など.腫瘍の根治のための原則を守ることが原則である。 摘出後すぐに標本を切り開いて.腫瘍が完全に切除されているか.切除範囲が根治治療の基準を満たしているかを確認し.必要であれば術中凍結に出してさらに確認する。
15.肝実質の分離
肝実質の分離には.すべての肝切除器具が使用可能です。 肝硬変の肝臓には.肝切除器具を組み合わせて使用することが推奨されます。 肝内管の太さによって適宜治療することができる。 肝切除に内視鏡カッタークロージャーを使用する場合.切離組織内の大血管が完全に切離されるようにしなければなりません。
16.肝損傷の治療
主に出血を止め.胆汁の漏出を防ぐことを目的としています。 小血管や胆管は電気凝固で閉鎖する。電気凝固を繰り返しても出血が止まらない場合は.外傷をよく観察して出血点を探し.チタンクランプで止血する。胆管が2mm以上の場合は.チタンクランプで治療する。 外傷の治療後は.再度外傷を洗浄し.出血や胆汁の漏れがないことを確認する必要があります。
17.中級開腹
腹腔鏡下全摘術や手技による腹腔鏡下肝切除術において.出血のコントロールが困難な場合.出血量が800mlを超える場合.気腹に耐えられない場合は.直ちに開腹手術に移行するか切開部を広げる必要があります。
2腹腔鏡下肝全摘術の場合.露出不良.病変が大きいなどの理由で切除が困難な場合は.手技補助腹腔鏡下切除術や直接中間開腹切除術に変更する場合があります。
(3)開腹手術は術中術式の転換とみなし.合併症とはみなさない。
18.術後の経過観察・管理
患者のバイタルサイン.排液の性状.量などをよく観察する。
水-電解質-酸-塩基の代謝バランスを維持し.術後感染を減らすため.術前に予防的な抗生物質を投与する。
術後24～48時間で消化管減圧チューブを抜去し.流動食を与え.徐々に普通食に移行させる。
19.合併症
空気塞栓症：まれではあるが致命的であるため.手術中はできるだけ肝静脈を傷つけないようにする。
出血：術後の腹腔内出血や肝臓の外傷は.できるだけ早く腹腔鏡で探傷し.止血する。
胆汁漏出：漏出が小さく限定的であればドレナージチューブを開けたまま.漏出が大きい場合や胆汁が腹腔全体に拡散している場合は.腹腔鏡検査や開腹検査が必要である。
肝不全：術前に肝機能評価を行うべきであり.条件の整ったユニットではルーチンでインドシアニングリーン排泄検査を行うことが推奨される。 腹腔・腹壁への腫瘍の埋没：腫瘍のない手術手技への注意.気腹圧の低減.検体袋の適用により.腫瘍の埋没・転移の発生を効果的に低減することができる。
(6) 腸管損傷.腸瘻：多くは不適切な操作によるものであり.発見後直ちに修復すること。 (7) 腹腔内に液体または膿がたまる。
20.アウトルック
腹腔鏡下肝切除術の実施と発展は.課題とチャンスの両方があるテーマです。 中国で腹腔鏡下肝切除術がますます発展し普及すれば.その比類なき優位性がますます反映され.大きな社会的利益と腹腔鏡下肝臓手術の広い未来がもたらされると固く信じているのです。
図1
図2