[要旨】 目的 小児の橈骨頚部骨折に対する柔軟な髄内釘打術の適用を検討する。 方法 2008年1月から2010年4月までに，小児の橈骨頚部骨折16例に対し，軟性髄内釘打による内固定術を行った． 16例とも4～18ヶ月の経過観察で良好な治癒が確認された。 結論 小児橈骨頚部骨折に対する弾性髄内釘打による内固定は，信頼性が高く，低侵襲で，合併症も少なく，早期の機能復帰が可能である．安徽省小児病院小児整形外科 孫淳
[キーワード】 小児.橈骨頚部骨折.柔軟髄内釘打ち.低侵襲性
小児の橈骨頚部骨折は.X線検査で骨折や骨端が “crooked cap “のように見えることが多く.臨床でよく見受けられます。 O′brien型[1]のII.III度変位（30度以上）の骨折では.従来の整復法では良好な整復が困難であり.外科的治療では合併症が多く.内固定が困難で再変位が起こりやすいとされています。 2008年1月から2010年4月までに，小児の橈骨頚部骨折に対して16例の柔軟髄内釘打ちを行い，満足のいく結果が得られた．
1 臨床データ
1.1 一般情報 このグループでは.男性9名.女性7名.最年少は5歳.最年長は16歳の16例が存在した。 左側が10例.右側が6例であった。 O′brien分類によると.11例が中等度.5例が重度であった。 尺骨複合骨折1件.内側上顆骨折1件.橈骨神経損傷2件であった。 いずれも転倒によるもので.受傷から受診までの時間は4時間から3日でした。
1.2 手技は.基本麻酔と腕神経叢ブロックのもと.子どもを仰臥位で寝かせ.橈骨遠位端線条突起（橈骨背側）の2cm上に長さ約2cmの縦切開を施した状態で行われました。 切開部の近位端で骨皮質と垂直に髄腔用器具を挿入し.ゆっくりと回転させながら橈骨の長軸に対して45°に入り.そのまま皮質内を下方に.橈骨の遠位骨端板を傷つけないように注意しながら脱臼を感じさせ髄腔に進入させます。 髄内釘をインサーターに装着し.可撓性釘を骨折端のレベルまで導入し.Cアームマシン監視下で.必要に応じて経皮的カーフピンによるこじ開けと再ポジショニングを補足しながら.閉鎖性縮小により骨折の一部または全部の縮小を行う[2]。 その後.CアームX線で示された骨折の近位端に釘の先端が引っ掛かり.橈骨頭の軟骨下に到達することを確認しながら髄内釘を挿入し.釘を回転させて骨折の位置を変え.CアームX線下で近位髄腔内の釘の先端の位置を確認する。 最後にプロペラを軽く叩いて髄内釘を固定し.余分な髄内釘を切断し.切開部を縫合します。 手術後，石膏装具で外固定し，肘を70°から90°の中立位で屈曲させた．
1.3 術後の処置：感染予防のため抗生物質を定期的に投与し.術後3-5週目にギプスを外して機能訓練を行った。
2 RESULTS
2.1 有効性評価基準 橈骨結節は Metaizeau の基準[3]に従って評価した。 再手術の基準.a)良好：解剖学的再配置.b)良好：傾き20°未満.c)良好：傾き20°～40°.d)不良：傾き40°以上。 後期成績基準.a)良好：運動制限なし.b)良好：屈曲・伸展または前腕回内・回後20°未満.c)良好：屈曲・伸展または前腕回内・回後20°～40°.d)不良：屈曲・伸展または前腕回内・回後40°を超える制限。
2.2 結果評価 術後のX線検査では.13症例で良好な結果.3症例でより良好な結果が得られ.いずれも解剖学的位置または解剖学的位置に近い位置が得られている。 いずれの症例も切開部の感染はなく，術後のX線検査では3-4週で臨床的な骨折の治癒が確認された． 4～18ヶ月の経過観察で.橈骨頭骨端の早期閉鎖.虚血性壊死.尺骨橈骨癒合はなく.関節周囲の異所性石灰化病巣もない良好例13例.良例3例であった。 典型的なケースを図1に示す。
図1 9歳男性の術後レントゲン写真
3 ディスカッション
近年.新しい材料や技術の絶え間ない改良.低侵襲の概念と技術の開発により.小児の骨折は低侵襲手術で治療されることが多くなり.特に小児の四肢の不安定骨折は髄内固定法が広く受け入れられています。 弾性安定髄内釘（ESIN）は1970年代後半にフランスのJean Prevotによって初めて報告されました[4, 5]。 術者は骨折の特徴に合わせて髄内釘をあらかじめ曲げ.骨折の位置変更をしながら2点以上の固定を実現し.骨折端は縦方向の微動を保ちながら骨かさぶた形成の促進ができることから.弾性安定髄内釘は子供の骨折の治療に適した低侵襲な方法であることがわかります。
3.1 小児橈骨頚部骨折の治療では.軟性髄内釘は整復と固定の両方に使用できます。 小児橈骨頚部骨折は肘の関節内骨折なので.できるだけ解剖学的あるいは解剖学的に近い整復が必要で.そうしないと肘の屈伸と前腕回旋に影響が出る可能性があるからです。 橈骨頚部の変位が軽度の骨折では.一般的に整復すると安定しますが.橈骨頭の傾斜が60°以上の骨折や肘関節の脱臼を伴う骨折では.橈骨頚部の外側縁が程度の差こそあれ埋没・圧迫され.関節周囲の関節包が裂けて破壊されて.整復後は本来の橈骨頭の支えが失われてしまうことが多いようです。 現在.臨床治療では.経皮的なこじ開け外固定.経皮的なこじ開け内固定.切開外固定.切開内固定などが主に行われていますが.手術後.単純な外固定は再変位の可能性があり.さらに.こじ開け針による内固定の操作は難しく.術後に橈骨頭虚血壊死を起こしやすくなっています。 釘の先端を骨折遠位端に引っ掛け.回転させて整復します。 弾性釘の頭部が湾曲しているため.釘の挿入と骨折近位端の固定が容易で再変位が起こりにくく.閉鎖骨折の整復の成功率が高く.より確実な整復が可能になります。
3.2 小児橈骨頚部骨折治療における柔軟髄内釘の利点 a) 最小侵襲法に適合しており.骨端の小さな切開だけで済むため.侵襲が少なく.手術が容易で傷跡も少ない b) チタンの柔軟髄内釘は.骨折の軸方向変位.並進.回転をよりよく制御でき.骨折を生体内で安定状態に保ち.早期活動にも十分な安定性が得られ.関節硬化や筋肉などの合併症を回避することができます。 c) フレキシブル髄内釘は.骨内血液供給を阻害する髄内ドリルを使用せずに髄腔方向に通すことができ.骨折部位の骨膜や血腫を切開せず.骨折ブロックの血液供給へのダメージを避け.骨折の自然治癒を促進することができるものである。 このグループでは.術後3～4週間で橈骨頚部骨折が骨スカブを通過することが確認され.切開・整復法にありがちな橈骨頭の虚血壊死とその後の吸収という予後不良を避け.患者・術者ともに容認できないこと.d）切開により骨折端が露出しないため感染率が低いこと.e）骨折治癒後の内部固定は切開と皮下摘出をしなければ除去できないため時間・コストの短縮になることです。
3.3 術中の注意事項 a) 手術前にフィルムをよく読み.骨折の変位方向を明確にし.再配置を計画すること b) 開口部は骨端板を傷つけ.骨の正常な発育に影響を与えないこと c) 骨折の再配置と髄内釘の内固定は.1回の成功を目指し.必要に応じてこじり.再配置が可能で.繰り返し後退すると骨折の近接端がくぼみ.固定に信頼性がないことがある d) 弾性釘の角度は術中適切に調整できること。 爪の先端の角度は.一般的に術中の再配置と固定を容易にするために.元の円弧をわずかに減少させる。e）爪の尾の治療：約5mmの骨の窓の外に滞在することは.偽嚢の発生を避けるために.長すぎず適切であり.時にはまた.ローカル皮膚の炎症痛や感染症の原因となります。
[参考）。