がん疼痛治療の臨床では.多くの誤解が存在します。 これらの誤解は.痛み止めの合理的な使用に影響を与える可能性があります。 がんの疼痛管理に関する誤解の多くは.オピオイドに関する誤解が中心となっています。
誤解1：非オピオイド薬を使用する方が安全である
実際.長期間の鎮痛剤が必要な慢性がん患者さんには.肝臓や腎臓などの臓器に毒性がないオピオイドを長期的に使用する方が安全です。 しかし.NSAIDsの長期使用にはリスクが伴います。 そして.医師はNSAIDsの制限的な投与について熟知しておく必要があります。 臨床試験に基づいて.NSAIDsの投与量の上限は一般に標準推奨量の1.5～2.0倍に設定されています。 NSAIDsの限界量に達した後.それでも痛みが十分にコントロールできない場合は.オピオイドの投与量を増やすにとどめるべきである。 中等度または重度の癌性疼痛の治療には.オピオイド鎮痛薬を優先的に使用する必要があります。
2000年.WHOは「がん性疼痛には様々な薬理学的および非薬理学的治療法があるが.オピオイド鎮痛薬はあらゆる疼痛管理の選択肢の中でがん性疼痛の管理に不可欠である」と述べています。 中等度から重度のがん性疼痛を持つ患者さんにとって.オピオイド鎮痛剤に代わるものはありません。 したがって.国際麻薬統制委員会（INCB）は.疼痛管理におけるオピオイドの利用可能性を確保する必要性を強調しています。”
誤解2: 鎮痛剤は痛みがひどいときだけ使用する
実際.痛み止めを適時に使用することは.より安全で効果的であり.痛み止めの強さや量も最低限で済みます。 有効な鎮痛治療を長期間受けていないがん疼痛患者は.痛みによる神経障害性疼痛に伴う交感神経機能障害を起こしやすく.侵害受容性過敏症を伴う異常痛などの難治性疼痛として現れる。
迷信3：鎮痛剤による治療は.痛みを部分的に和らげるだけで十分である
実際.疼痛管理の目的は.痛みを和らげ.患者さんのQOLを向上させることです。 痛みのない睡眠は疼痛管理の最低条件であり.これに加えて痛みのない休息.痛みのない活動を目指すことが.本当の意味での患者のQOLを向上させる理想的な疼痛管理であると考えます。
誤解4：オピオイドで嘔吐や鎮静などの副作用が出た場合はすぐに中止すべき
実際.便秘を除けば.オピオイドの副作用のほとんどは一時的なもので.我慢できるものです。 嘔吐や鎮静などのオピオイドの副作用は.通常.使用開始後数日間にのみ起こり.数日後には自然に消失します。 オピオイドの副作用を積極的に予防治療することで.副作用を軽減または回避することができます。
迷信5：ダルコラックスの使用は最も安全で効果的な鎮痛剤である
実際.WHOはダルコラックスをがん性疼痛管理のための非推奨薬に分類しています。 排泄半減期が長く.神経毒性および腎毒性作用の可能性があります。 また.ダルコラックスは経口吸収が悪いため.ほとんどが筋肉注射で投与されます。 筋肉内注射は本来痛みを伴うものであり.癌性疼痛などの慢性疼痛管理には使用しないでください。
誤解6：オピオイド鎮痛剤の最大耐量は末期癌患者にのみ使用されるべきである。
実際.オピオイド鎮痛薬の投与量には大きなばらつきがあり.疼痛管理のためにオピオイドの投与が必要な患者さんは少数派です。 オピオイド鎮痛薬にはキャップ効果がなく.状態が悪化して痛みが強くなった場合は.オピオイド薬の投与量を増やすことで疼痛管理の効果を高めることができます。 腫瘍の臨床病期や予想される生存期間にかかわらず.強い痛みを持つ患者さんには.疼痛管理に必要な限り.耐容量の高いオピオイド鎮痛薬を使用することで.望ましい痛みの緩和を得ることができます。
誤解7：オピオイド鎮痛剤の長期使用は必然的に依存症につながる
実際.オピオイドを長期間投与されたがん性疼痛患者さんでは.特に経口投与や経皮パッチで期限内に投与した場合.アディクション（精神依存）のリスクはほとんどないと言われています。 孫燕教授は.長年にわたって進行がんの患者さんを治療してきた中で.40年以上にわたって精神科依存症に遭遇したのは4例だけだったそうです。 平均すると10年に1件しかなく.1990年にWHOのCancer Pain Reliefが導入されてからは1件もありません。 海外のPorterが報告したオピオイドによる精神依存のリスクは1万人に4人以下（4/11882例） これらのことから.がん患者におけるオピオイド中毒は非常に稀であることがわかります。 オピオイドに対する耐性や身体的依存が生じることは.中毒を意味するものではなく.鎮痛のためにオピオイドを安全に継続使用することに影響を与えるものではありません。 オピオイドを制御した徐放性製剤や経皮投与は.定期的に投与することで血中濃度の過度なピークを回避できるため.中毒のリスクを軽減することができます。
にもかかわらず.一般市民はもとより.一部の医療関係者.医薬品供給者.行政関係者までもが.オピオイドの使用に対して警戒心を抱き.恐怖心さえ抱いているのが現状です。 全国がん疼痛管理実態調査の結果.国民.医療関係者.医薬品供給・管理担当者がオピオイドの「中毒性」を恐れていることがわかりました。 同時に.ここ数十年の国家的な反麻薬キャンペーンにより.オピオイドの不適切な使用や乱用がもたらす結果を強調し.麻薬の規制に関する厳しい政策が取られるようになりました。 そして.オピオイドの悪影響が強調されるとともに.がん性疼痛にオピオイドを正しく使用することへの懸念や恐怖さえも感じられるようになりました。 オピオイド耐性が「依存症」に相当するといった誤解も.オピオイド系鎮痛剤に対する恐怖心を煽る要因となっています。
オピオイドに対する耐性は.時間の経過とともにオピオイドの副作用に対する耐性として臨床的に現れ.オピオイドの投与量をある程度増やす必要がある場合があります。 がん治療において耐性は一般的であり.がん性疼痛患者におけるオピオイド鎮痛薬の継続使用には影響を与えません。
WHOはもはや「アディクション」という言葉は使っていない。 代替用語として「薬物依存」がある。 身体的な依存は「依存症」とは違いますが.精神的な依存はよく言われる「依存症」です。 体性依存は.がん疼痛治療においてしばしば発生し.長期間の使用によりオピオイドにある程度の身体的依存が生じ.突然服用を中断すると離脱症状が生じるという特徴があります。 がん疼痛管理では.身体的依存と精神的依存がそれぞれ独立して発生します。 疼痛管理のためのオピオイドへの身体的依存は.がん性疼痛患者におけるオピオイド鎮痛剤の継続使用に影響を及ぼさない。 臨床の現場では.がん性疼痛患者におけるオピオイドの長期使用や増量の必要性は.主にがん性疼痛管理の必要性によるものであり.「依存症」によるものではありません。 がん性疼痛患者によるオピオイドに対する耐性や身体的依存の発現は.依存症とはみなされず.オピオイド鎮痛薬の安全な継続使用には影響を及ぼしません。
オピオイドの乱用とは.オピオイドを医療行為以外の目的で使用することです。 一方.医療依存症とは.医療目的で薬を不合理に使用することによる精神的な依存のことである。
また.オピオイドの「中毒」の発生率は.薬剤の形態.投与経路.投与方法と関連しています。 直接静脈内に投与すると血中濃度が急激に上昇するため.多幸感や毒性反応が起こりやすく.依存症になりやすい。 慢性疼痛の治療では.放出制御型製剤や徐放性製剤.経口・経皮投与.スケジュール投与を行うことで.血中濃度の過剰なピークを避け.血中の活性薬剤をある程度一定に保つことが可能です。 この標準的な投与方法は.理想的な疼痛緩和治療を確保しながら.中毒のリスクを大幅に低減することができます。
迷信8：オピオイドは広く使われれば.必ず乱用を引き起こす。
WHOのがん疼痛管理3原則を積極的に推進し.オピオイド鎮痛薬の合理的使用に関する教育を推進することは.大多数のがん疼痛患者が理想的な疼痛緩和治療を受けられるようになるだけでなく.オピオイド乱用のリスクを回避・軽減することができます。
1992年にWHOのがん疼痛緩和3ステップガイドラインが発表されて以来.世界の医療用モルヒネ消費量は増加傾向にあり.1980年代の約2.2トンから1990年代には約22トンにまで増加しています。 しかし.この世界的なオピオイド消費量の著しい増加は.オピオイド乱用のリスクの増加を伴うものではありません。
迷信9：一度オピオイドを使ったら.一生必要になる可能性がある
実は.オピオイド系鎮痛剤は.がんという病気によって痛みがコントロールされ.痛みが治まれば.いつでも安全に中止することができるのです。 モルヒネを1日30〜60mgの用量で使用する場合.通常.突然の中止で事故が起こることはまずありません。 長期高用量使用者の場合.突然の中止は禁断症状を引き起こす可能性があります。 大量のモルヒネを長期間使用している患者さんには.漸減することが推奨されています。 最初の2日間で25～50％.その後2日ごとに25％ずつ減量し.1日の投与量を30～60mgに減らす必要があります。 減量中は.疼痛や下痢等の興奮状態を観察し.疼痛スコアが3～4点以上の場合.あるいは離脱症状がある場合は.緩やかに減量すること。
迷信10：オピオイドによる痛みの治療は安楽死を与えることを意味する
オピオイド系鎮痛剤による治療は安楽死ではありません。 逆に.がん性疼痛の状態に応じてオピオイド系鎮痛剤を使用することで.痛みを効果的にコントロールできるだけでなく.激痛による死亡リスクを低減し.QOLを向上させて患者の生存期間を効果的に延長させることができるのです。 Maefartaneは.1991年から1992年にかけてイングランド北西部のがん患者6,569人を対象に.最長8年間の追跡調査を行った前向き疼痛調査において.局所的疼痛と広範囲な疼痛を有する患者の死亡率は1.55.広範囲な全身性疼痛を有する患者の死亡率は2.07と報告されています。 また.病気以外の痛みの原因による死亡（交通事故.自殺.殺人など）も多かった（死亡率5.21）。 研究者らは.がん患者が訴える体の広範な痛みは.がんによる死亡と強く関連していると結論づけた。 これらの結果から.体の広範囲に痛みがある状態が1日続くと.がんによる死亡リスクが少なくとも20％上昇すると予測されるため.積極的な痛みの管理は痛みによる死亡リスクの低減につながり.延命の間接的役割を果たすと考えられます。
迷信11：肺がん患者はオピオイドを使用できない
実際.オピオイド系鎮痛剤は.肺がん患者の痛みに対して安全かつ効果的に使用することができます。 肺がん患者へのオピオイド系鎮痛剤の使用に関する懸念の核心は.オピオイドの呼吸抑制作用に対する懸念にある。 肺がんや転移性肺がんの患者さんは.肺機能の低下によりオピオイド鎮痛薬への耐性が低いことが懸念されます。 肺疾患による呼吸困難は末梢病変.すなわち肺の病変によるものであるのに対し.オピオイドによる呼吸抑制は薬剤の中枢作用.すなわち中枢性呼吸抑制の副作用であり.一般に過量投与時.特に大量静注時など血中濃度ピーク値が極めて急激に上昇する場合や腎不全など薬剤が蓄積して毒性を示す場合にのみ発生するものです。 オピオイドを合理的に使用すれば.がん性疼痛患者において呼吸抑制の副作用はまれである。 その主な理由は.第一に.疼痛はオピオイドの呼吸抑制に対して自然な拮抗作用を示し.オピオイド鎮痛剤を適切に使用すれば.重度の疼痛患者において呼吸抑制はほとんど起こらないこと.第二に.がん疼痛患者は長期間使用するとオピオイドの呼吸抑制副作用にすぐに耐性を持つようになることである。
迷信12：麻薬は管理が面倒.種類は少ないほうがいい
実際.オピオイドはがん性疼痛の治療に不可欠であり.その種類.剤形.規格の多様性により.個別の臨床投与が容易になっています。 . 中等度から重度のがん性疼痛の患者さんには.オピオイド鎮痛剤に代わるものはありません。 そのため.国際麻薬統制委員会は.疼痛管理のためのオピオイドの入手可能性を確保する必要性を強調しています」と述べています。 現在.多くの病院で臨床使用されている鎮痛剤の種類や剤形は.すべての患者さん.特に特定の疾患を持つ患者さんのニーズを満たしているわけではありません。 例えば.オピオイドを抑制した遅効性製剤があれば十分という誤解があります。 実際.ほとんどのがん患者さんには.オピオイドコントロール製剤や徐放性製剤を即放性製剤と並行して使用する必要があります。 疼痛管理の初期段階において.オピオイドの即時放出型製剤を使用することで.最適な用量への迅速な漸増が可能となり.個別投与が可能となります。 疼痛管理時には.待機中のオピオイド即時放出型製剤が.突然の疼痛や爆発的な疼痛のコントロールに役立ちます。