漏斗胸は胸郭変形の代表的なもので.重症になると心臓を圧迫し.肺活量が低下して心肺機能に影響を与えるほか.美観にも影響を与え.患者の精神障害を引き起こすこともあり.矯正のための手術が必要です。 Nuss手術は.1998年にNussが漏斗胸の低侵襲な矯正法として報告し.主に小児の漏斗胸の矯正法として国内外で大きな人気を得ています。 青少年や思春期の骨化.認知特性は小児とは異なるため.2007年からNuss法を思春期の漏斗胸治療に適したものに改良し.良好な結果を得ています。 W. Lorenz社の漏斗胸矯正用低侵襲装置を用いて手術を行いました。 手術前に腋窩中央線間の距離をソフト定規で測定し.適切なサイズの整形外科用プレートを選択しました。 手術は全身麻酔下でダブルルーメン気管挿管により行われた。 患者を仰臥位にし.両上肢を90°に外転させる。 胸骨の最も凹んだ部分のやや高い位置に.左右の腋窩線中程に2.5cmの小さな切開跡をつけ.さらにこの位置の最も高い肋間にも切開跡をつけ（ここが整形プレートの肋間への侵入と出口の役割を果たします）.プレートを前胸壁に沿って曲げて整形します。 右肺を虚脱させるために単室換気を指示し.右側の小切開部から肋間1-2間下に30°胸腔鏡を入れ.胸腔内を可視化する。 両側の小切開部を大胸筋と皮下組織の隙間に沿って胸郭の最高点の印までトンネル状にし.このトンネルに沿ってペネトレータを右胸腔内に入れ.胸腔鏡監視下で胸骨後面を慎重に分離し.胸骨後面を通過した後.反対側の肋間最高点の印からペネトレータを出して反対側をトンネル状にします。 整形外科用プレートをアーチが後方に向くようにペネトレータに固定し.同様にペネトレータを戻します。 その後.整形外科用プレートを胸腔の両側に置き.アーチが上を向くようにプレートを回転させて胸骨を持ち上げることにより.変形した胸壁を矯正します。 胸腔鏡で観察したところ.整形外科用プレートの位置は良好で.胸骨の裏側に活発な出血は認められませんでした。 整形外科用プレートは.右側に溝のある小さな鉄板を固定し.左側は筋肉組織に縫合し.プレートが両側の胸腔に出入りする箇所から端の固定箇所までの間は肋骨に縫合しています。 胸腔鏡下視診孔から閉鎖式胸腔ドレーンを留置する。 気管チューブは.麻酔から覚醒した後に抜きます。 患者さんには.鎮痛ポンプをルーチンに投与しています。 術後管理：胸部X線写真（正面.側面）を確認し.胸腔の状態.整形外科プレートの位置を観察し.術後の胸骨の落ち込みを測定する。 胸腔ドレーンは通常術後1日目に抜去.鎮痛強化に注意.激しい運動は3ヶ月間避ける.整形外科用プレートは必要なら3年後に抜去.または長期間そのままにしておくことも可能です。 胸骨の陥没がなく胸郭が完全に正常化した場合を優秀.軽度の漏斗胸がある場合を良好.中程度の漏斗胸がある場合を普通.著しい漏斗胸や再発がある場合を不良とし.4段階で評価した。 結果：全例が無事に手術を終え.整形外科用プレートの設置も満足のいくものであった。 手術時間は100～210分.平均145分で.漏斗胸再発の2例が最も長い手術時間であった。 術中出血は少なく.ドレナージチューブを抜去するまでの排液総量は100ml以下.術後入院期間は6～19日.平均8.8日。 気胸などの合併症.心・心膜損傷は全例になく.整形外科プレートのずれや崩壊は認められなかった。1週間以上痛みが続いた3例は主に両側の整形外科プレートを固定した位置に痛みがあり.1例は右側の創傷治癒不良で.これは 1例は.右側の傷の治りが悪く.再縫合して治したものです。 全例2～19ヶ月の経過観察を行い.6例で整形外科的に優れた結果を.2例で良好な結果を得た。全例に顕著な不快感はなく.通常の活動が可能で.整形外科プレートの変位や崩壊はなく.傷害的な事象も認められなかった。 考察：思春期骨化の特徴とNuss法への修正アプローチ。 青少年の胸骨と肋骨の骨化は成人に近いか完全に骨化して整っているため.整形外科手術で漏斗胸を形成する難易度は小児よりはるかに高く.整形外科プレートの支持と固定がかなり必要で.設置した整形外科プレートの変位と崩壊の可能性も高くなります。キム[3]は異なる年齢でNuss手術を受けた患者の成績をレトロスペクティブ分析し.小児患者の矯正にNuss手術が有効だと結論を出しました。 しかし，思春期や成人では，手術時間の長さや合併症の多さなどから慎重に症例を選択する必要があり，小児群では思春期群と成人群に比べ，それぞれ11.1％と58.3％となった（p＜0.002）。 再手術率は，小児群3.7％（1/27），思春期群16.6％（2/12），成人群41.7％（5/12）であった。そこで.思春期の患者さんに対応できるように手術方法や術後管理を変更し.合併症を減らし.整形外科の治療成績を向上させることを目指しました。 整形外科用プレートの設置位置は少し変更し.胸骨の陥没の最下点ではなく（骨化または骨化寸前の胸骨の最下点は非常に硬く.プレートがずれやすいため）.その少し上の位置で.胸骨が比較的平らで.安定していてずれにくいようにしました。 右側の整形外科用プレートの固定に加え.プレートが胸腔に出入りする箇所から両側の端部固定箇所までの間を肋骨に縫合しています。 重度の漏斗胸の症例では.プレートのズレを防ぐために整形外科用プレートを2枚.あるいは3枚使用するなどして矯正し.満足のいく結果を得たという報告もあります。 整形外科用プレートの除去時期については.整形外科用プレートを長期間装着しても副作用が報告されていないことから.術後3年を目安に除去すること.特別な事情がなければ完全発育または大部分が定着した患者さんでは除去しないことを示唆し.調整を行いました。 合併症の予防と管理：Nuss手術の通常の合併症は.痛み.気胸.胸水.肺炎などです。 このグループの主な合併症は痛みで.主に両側の整形外科プレート固定部に発生した。 ほとんどの患者は1週間以内に痛みが軽減されたが.1人の患者は2週間以上痛みが続き.睡眠や休息に支障をきたし.体重が著しく減少したが.対症療法により軽減された。 しかし.術後24時間の胸腔内の観察を容易にするためには.胸腔鏡観察孔に胸腔チューブを入れることがより安全で確実であると考えたのである。 Nuss手術の特異な合併症として.整形外科プレートの崩壊や変位.心臓や肺の貫通などが文献で報告されています。 整形外科用プレートの崩壊や変位は.Nuss手術の失敗や予後不良の主な原因であり.整形外科用プレートの選択.配置.固定方法と関連しています。 そのため.整形外科用プレートの安定性を向上させ.追跡期間中にすべての患者さんで整形外科用プレートによる合併症が発生せず.良好な整形外科的結果を得ることができました。 心肺の貫通は本手術の重大な合併症であり.本手術の重要なステップの一つである胸骨後方組織の貫通には注意が必要で.胸腔鏡観察によりこの合併症の可能性は著しく減少します。 この合併症を避けるために.まず口蓋垂の下に小切開を加えて胸骨後部の組織を切り離し.心臓を傷つけずにペネトレータが胸骨の後ろを通過できる条件を整えることも可能です。