人工大腿骨頭置換術は.その名の通り.大腿骨頭の一部のみを置換し.正常な寛骨臼を残す人工股関節置換術で.人工股関節の初期の開発品です。 股関節全置換術よりも侵襲が少なく.回復が早く.費用も安く済みます。
人工関節置換術後の関節可動域の向上.地上での早期移動.長期寝たきりの高齢者でも合併症が少ないなどのメリットがあります。
デメリットとしては.一定期間経過すると寛骨臼が摩耗し.人工股関節全置換術が必要になる場合があることなどが挙げられます。
人工大腿骨頭置換術の適応症。
臼蓋の破壊が激しい場合や.臼蓋の変性が著しい場合は禁忌とされています。 あくまでも人工半月板であり.具体的な適応症は以下の通りです。
大腿骨頭頸部の粉砕骨折。
2.70歳以上の方で.受傷前と同様に日常生活や歩行を行っている方で.全身状態が良好でなく.余命が10年～15年を超えない方。
3.大腿骨頚部骨折で再ポジショニングに失敗し.不安定な内固定を行ったもの。
4.古代の大腿骨頚部骨折は治癒せず.大腿骨頚部は吸収され.寛骨臼は正常のままである。
5.治療に協力できない大腿骨頚部骨折患者：片麻痺.パーキンソン病.精神科患者など。人工大腿骨頭置換術は.患者の早期立ち上がりと合併症を減らすことができます。
6.大腿骨頭の良性腫瘍.削骨移植に適さない。大腿骨頸部の病的骨折による悪性腫瘍の転移の場合.患者の痛みを軽減するために.人工大腿骨頭置換術が可能である。
人工大腿骨頭置換術の禁忌症。
1.高齢で虚弱な方で.重い心臓病や肺病をお持ちで手術に耐えられない方。
2.重症糖尿病患者。
股関節の敗血症性関節炎または骨髄炎。
4.股関節の結核。
5.寛骨臼の重篤な損傷または寛骨臼の著しい変性。
術前の準備
1.総合的な健康診断により.心臓.肺.肝臓.腎臓の機能を把握し.手術に適した治療を行う。
2.術前に皮膚牽引や脛骨結節牽引を行い.骨折遠位端の上方変位を矯正し.股関節周囲の筋肉の拘縮を解除して.術中の体位変換を容易にし.術後合併症を軽減させること。
3.手術前に抗生物質を定期的に投与し.感染予防のために患部への注射を禁忌とする。
4.術前皮膚の準備は定期的に行い.術前夜に浣腸を行い.術前12時間絶食する。
5.同じような大きさの人工大腿骨頭を選び.それを患部股関節の同じ面に置いてX線撮影を行い.それに従って適切な人工大腿骨頭と大小1つを準備する。
6.髄腔ファイル.人工大腿骨頭ハンマー.大腿骨頭エキストラクター.大腿骨頭ホルダー.骨セメントなどの特殊器具を準備する。
硬膜外麻酔を行う。
手術の手順
1.手術中に全方向に動きやすいように.患肢を上にし.患肢の股関節を45°に屈曲させた側臥位で構える。
2.切開・露出はどのルートでも完全露出が可能であり.患者の状態や術者の癖に合わせて選択することができる。 股関節の屈曲拘縮がある場合は.前方切開が望ましい。 後方からのアプローチは.よりシンプルで侵襲性が低く.臨床の現場でよく使われています。
3.関節包を切開して関節包を露出させた後.関節包を切開して左右に回し.大腿骨頚部基部の関節包を押し広げて大腿骨の頭部.頚部.基部を完全に露出させます。
4.患肢を回転させながら大腿骨頭頸部骨折をプロービングして除去すると.大腿骨頭が寛骨臼内で回転しているのが確認できる。 大腿骨頭は.大腿骨頭リトリーバーで頭に穴を開け.寛骨臼から引き離し.ハサミで頭とソケットの間に手を入れて円形靭帯を切断して取り除きます。 大腿骨頭の直径を測定し.術前のレントゲン写真を撮影して.適切なサイズの人工大腿骨頭を選択します。 大腿骨頭壊死の場合は.その後.股関節を90°で倒立.内旋.屈曲させて脱臼させ.骨切り予定線でワイヤーソーで大腿骨頭を切除します。 寛骨臼の軟部組織をすべて除去し.ガーゼで止血します。 患肢を屈曲.内転.内旋させ.大腿骨頭頸部と髄腔を術野に露出させます。
5.大腿骨頸部基部の上縁から切開線の上端を起点として.余分な大腿骨頸部を切除して修正します。 切開は下方に行い.小転子上1.0～37.5pxで終了し.大腿骨棘を温存し.骨切り部を前方に15～20°傾けて.移植後の人工大腿骨頭の前傾角を維持するようにします。 骨切り後.大腿骨頸部周辺の軟部組織を湿潤ガーゼで覆って保護し.切断面の長手方向に人工大腿骨頭のステムの基部に相当する長方形の穴を削る。 その後.特殊な髄腔ファイルを用いて髄腔をプロテーゼのステムのサイズに拡大します。
6.人工大腿骨頭部を直接寛骨臼に入れ.適合性を確認する。 寛骨臼と同じ大きさで.自由に動くことができ.寛骨臼を引き抜いたときにある程度の陰圧がかかることが必要です。 骨セメント補強固定用。
7.四肢を引っ張り.指で人工大腿骨頭を押し.寛骨臼に近づいたら下肢を外旋し.頭が寛骨臼に入るようにしてリセットします。 再ポジショニング後.股関節を外転・内転させ.可動性や脱臼傾向の有無に注意しながら検査することができます。
8.陰圧ドレナージを行い.傷口を縫合して完全に止血し.生理食塩水で洗い流した後.絹糸で関節包を間欠的に縫合します。 人工大腿骨頭付近に陰圧吸引チューブを設置し.そのチューブを皮膚から排出するために.直近の皮膚を小さく切開します。 傷口は何重にも閉じられる。 ドレナージチューブを固定し.開口部を滅菌ガーゼで包んで.術後病棟に戻ってから陰圧吸引装置に接続する。
術後の管理
1.術後の持ち上げに注意し.外転・内転・伸展位を維持する。 内転を防ぐために外転した中立位で患肢を1～2週間牽引し.脱臼を防ぐために外転させる。 その後.整形外科用の靴に履き替え.同じ姿勢で2～3週間過ごします。
2.術後は体温が安定するまで.十分な抗生物質を筋肉内と静脈内を併用して投与すること。
3.効果的な陰圧吸引は.主に感染予防のために非常に重要ですが.排液の色の変化や排液の流れを観察し記録することも重要です。 ドレナージチューブは72時間以上留置してはならず.ドレナージフローは24時間20ml以下になってから抜去してください。
4.ダウンする前に定期的にX線フィルムを撮影し.寛骨臼内の人工大腿骨頭の位置を確認することで.術後のフォローアップや比較も容易になります。
5.手術後.深部静脈塞栓症の予防のため.固定されていない関節を動かしたり.筋収縮運動や下肢のマッサージをする必要があります。2～3日後.座位が可能になり.徐々に活動範囲と受動範囲を広げます。手術後2週間.抜糸。手術後3～4週間.松葉杖で下校できるようにします。 松葉杖を保護しての歩行は6ヶ月以内に行い.運動過程は理学療法で補うことができる。 松葉杖を放棄した後も.過度な運動や怪我をしないように注意が必要です。 痛みや局所的な炎症などがある場合は.速やかに経過観察し.治療する必要があります。 生物学的固定を行った患者さんは.表面の微細孔に骨組織が成長するように.術後6週間はベッドで運動する必要があります。 その後.松葉杖を使用して.非加重から徐々に加重して歩行してください。 つまり.体重のかけ方は常に適度であることが重要です。
6.運動指導のため.2～3ヶ月ごとに厳密なフォローアップを行う。 痛みや炎症などの合併症を早期に発見するために.定期的にレントゲン検査を行い.原因を突き止め.適時に治療を行う必要があります。