動脈管開存症（PDA）に対するインターベンション治療は非常に成熟しており.近年では国内ブロッカーの普及に伴い.インターベンション治療がPDAの治療法として選択されるようになりました。 2007年5月から2010年2月までに.様々なタイプのPDA患者382人を治療し.そのうち6.5％を占める25人がwindow PDAであった。
データおよび方法
臨床症状，心電図，X線，心エコーから全例がPDAと診断された．22例に胸骨左縁の2-3肋骨間に連続した雑音と触知可能な振戦を認め，3例には収縮期雑音のみを認めた． 全例に収縮期雑音があり.全例にP2亢進がみられた。
心エコー検査では.大血管レベルの左から右へのシャントが20例.双方向性シャント（左から右へのシャントが優位）が5例で.軽度から中程度の僧帽弁逆流が3例.軽度から中程度の三尖弁逆流が5例.軽度から中程度の大動脈逆流が2例で複合的に認められた。 大動脈弓部下行結節血管造影により，全例で直径 4.6～14.5 mm，平均 6.74±1.38 mm の windowed PDA が確認された．
局所麻酔または全身麻酔で右大腿静脈を穿刺し.ヘパリン100U/kgを注射した。 ルーチンの右心カテーテル検査の後.右大腿動脈を穿刺し.5Fまたは6Fピッグテールカテーテルを送り.下行大動脈弓の側面血管撮影を行い.前気管壁に対する動脈管のサイズ.形状および位置を決定しその直径を計測した。 交換用ガイドワイヤー付きの右心カテーテルを用いて.まず肺動脈を経由して動脈管から下行大動脈への通過を試み.その後.硬くなった交換用ガイドワイヤーを下行大動脈に交換します。
ガイドワイヤーが動脈側カテーテルに通しにくい場合は.まず260cmドローチガイドワイヤーを装着した右心カテーテルを大動脈側から肺動脈に送り.大腿静脈からトロカールを肺動脈に挿入してシースの先端まで引き.トラックを確立し.ガイドワイヤーに沿って送達装置を下行大動脈に送り込みます。
ブロッカー固定ディスクを解放し.一緒に送達シースを後退させた後.固定ディスクが動脈カテーテルの大動脈側を覆うとき.送達シースの後退はブロッカーの腰を開くことを意味し.透視は動脈カテーテルにブロッカーの腰を示し.比較的明白な圧力マークがある.その後ブロッカー送達システムは.ブロッカーが硬化して「凝固」後.10〜15分間一定のトップの力を与えるために頼られる。 ブロッカーが硬化して「凝固」した後.下行大動脈弓の側方血管造影を繰り返し.シャントの残存がない.あるいはシャントが最小限（非高速流）になったら.ブロッカーを解除してカテーテルを引き抜き.穿刺部を圧迫して止血し.圧迫止血した状態で服を着せます。
ブロッキングデバイスは.動脈カテーテルの直径に応じて選択し.測定した直径が4～6mm以上であることを原則に.国産のブロッキングデバイス（北京華氏盛捷科技有限公司製）を選択しました。
閉塞成功の基準は.動脈カテーテルが完全に閉塞し.シャント（非高速流）がない.あるいはわずかに残存していること.オクルーダーが位置固定され.形状がよく.はずれやずれがないこと.左肺動脈と主肺動脈.上行大動脈と下行大動脈の収縮期血圧差が測定されていないこと.介入に伴う合併症がないこと.心雑音が軽減あるいは消失しており.閉塞成功でオクルーダーを解放できることであった。
術後は感染症の発生を防ぐため.定型的な抗生物質を3日間静脈内投与した。 術後72時間.1ヶ月.3ヶ月.6ヶ月.1年に心エコー.胸部X線写真.心電図によるフォローアップを行い.ブロッカーの位置や形状.シャントの残存の有無.心室の大きさの変化.肺動脈血流.合併症を把握しました。
結果
25例中.24例の閉塞に成功し.成功率は96％であった。1例は.血管造影で窓カテーテル径が約14.5mmであり.20/22mmの閉塞器を設置しても腰部のくぼみが目立たず.わずかに押し引きすると簡単に外れたため.治療を断念した。
術中に経カテーテルで測定した平均肺動脈圧は（51.9±15.6）mmHg（1mmHg＝0.133kPa）.ブロック直後は（32.2±9.6）mmHgでブロック前に比べ有意に低かった（P＜0.05）< a="">[T1].
術後15分の造影直後には18例でシャントの残存はなく，6例で微量または少量のシャントが残存していた． 残存シャントは，心エコーによる大血管短軸像と主肺動脈長軸像のカラードプラで観察され，術後72時間で2例，術後1カ月で3例，術後3カ月で1例の消失が確認された．
心エコー図では，3ヵ月後の左右両心室拡張末期容積は術前より小さくなっており，（91.4±22.5）ml対（116.3±30.4）ml，（51.6±11.2）ml対（65.6±16.1）ml，P＜0.05．軽・中度の僧帽弁逆流があった3例では術後3ヵ月後に2例は完全に消失，1例は軽度逆流にとどまった． 軽度から中等度の三尖弁逆流を併発した5名のうち.術後3ヶ月で2名が完全に逆流を解消.2名が軽度逆流のみ.1名がまだ中等度の逆流を残しており.軽度から中等度の大動脈逆流を併発した2名のうち.術後3ヶ月で1名が完全解消.1名が軽度逆流< span="">である。
全患者のX線写真では.肺血の減少の程度は様々で.心胸部比率の減少の程度も様々であった。
術中・術後合併症として，塞栓症，出血，溶血，心膜圧迫，致死性不整脈，ブロッカーの脱落，置換，血管合併症として血腫，偽動脈瘤，動静脈瘻は1例も認められませんでした．
ディスカッション
アンプラッツァー・ブロッカーを用いたPDAのインターベンション治療は高い成功を収めており.現在ではPDAの治療法として選択されています。 国内のデータでは.この手技の成功率は98.1％.合併症率は2.0％.罹患率および死亡率は0.06％となっています。
PDAの血行動態の変化は.主に肺動脈が右心室と大動脈の両方から二重の血液を受け.肺循環の血流が増加し.肺循環を通じて左心室に体積が過負荷となって左心系に戻ってくることに起因しています。 進行すると.左右の心室の拡大.肺動脈圧の上昇.さらには心不全や肺高血圧症が生じるため.早期の根治治療が臨床的に提唱されています。PDAインターベンション閉塞後は.解剖学的奇形と血行動態の異常が修正され.必然的に心機能にも良い影響が与えられます。
その結果.PDA閉塞直後から肺動脈圧が低下し.術後3ヶ月で左右両心室の容積が閉塞前に比べて減少したことから.適時閉塞介入することで上記の病態生理を逆転させ.左右両心室の機能を効果的に改善し続けることができることが示唆されました。
Window PDAは.依然としてインターベンションの難しい問題である。 この結果は.手術の適応を厳密に管理し.適切なサイズのブロッカーを選択する限り.windowed PDAのインターベンション治療は依然として高い成功率を有することを示しています。 私たちの経験では.術前に厳密な心エコー検査を行い.最大径が15mmを超えないようにする必要があります。
ブロッカー設置後に画像ではっきりと「腰」のサインが出ても.NiTi線は室温（25℃前後）以下では変形しやすく剛性が低く.ある温度（32℃前後）になると元の成形前の形状に戻り.剛性が上がるため.人間の血液温度ではブロッカーは柔らかくなり始める。 この時にブロッカーを解除してしまうと.ブロッカー外れの発生率が著しく高くなります。
ブロッカーを挿入した後.ブロッカーデリバリーシステムで10～15分ほどブロッカーに一定の力を加え.ブロッカーが硬化して「固まった」後に撮影を行うと.手術の成功率が大幅に上がります。