PDAは.先天性心疾患の中で2番目に多く.先天性心奇形の中で2番目に多い疾患です。早産児では.PDAの有病率は高い。体重1750g未満の早産児の45％がPDAを有している。70％以上のPDAは保存的薬物療法で治癒可能ですが.より重症で心肺機能に重大な影響を及ぼすPDAには外科的処置が必要となることが多くあります。未熟児は各臓器の発達が不完全なため.他の年齢の子供と比較してPDAの手術麻酔に多くの特徴があり.中国ではこの分野の報告がほとんどありません。当院NICUにおける早産児のPDAに対するベッドサイド手術の1年以上の経験を以下のようにまとめた。 臨床材料と方法 1. 臨床材料 2009 年 10 月～2011 年 5 月.保存的治療が無効であった PDA 児 35 例のうち.妊娠週数 27 週～34 週.出生時体重 0.72～2.25kg （平均体重 1.48kg） の男性 22 例.女性 13 例である。そのうち.低出生体重児が17例.極低出生体重児が15例.超低出生体重児が3例であった。35例中33例はPDAに対するイブプロフェン治療が失敗し，2例は出血傾向が強いためイブプロフェンを使用せず直接手術で治療した。35例中，29例（83％）が新生児肺炎，26例（74％）が新生児呼吸困難症候群，26例（74％）が新生児貧血，18例（51％）が低蛋白血症，16例（46％）が重度の電解質異常，11例（31％）が新生児肺炎となった．肺出血11例（31％），頭蓋内出血8例（23％），心不全6例（17％），壊死4例（17％） 小腸大腸炎は4例（11％）であった．35例のうち32例は術前に人工呼吸器補助療法を行い，術前の人工呼吸器治療期間は最長で29日であり，そのうち5例は術前の状態が急激に悪化したため緊急手術となった。 (1) 術前診断 入院後.35 名全例にベッドサイドで心エコー図を実施し.PDA の診断を明確にした。33例は内服薬（イブプロフェン）で1~2クール保存的治療を行った後.心エコー図を再撮影し.動脈管はまだ閉鎖しておらず.心肺機能が明らかに低下しているため.人工呼吸器や酸素を切離せず.手術に移行することを明らかにした。残りの2例は術前の薬物（イブプロフェン）治療が禁忌であったため.薬物治療は行わず.そのまま手術に移行した。 (2)手術麻酔法 全例100万クラスのNICU層流モニター病棟で手術を行った。術前準備 (1) 抗菌薬による感染制御.(2) 手術前3日間はVk1などの薬剤で肺出血や頭蓋内出血を制御.(3) 手術前に持続的な機械換気と2本の静脈アクセスの準備.通常は後脛骨動脈.足背動脈または大腿動脈の動脈穿刺で血圧を持続的にモニターする。(術前に定温放射線台に移し.32～34℃に設定し.心電図.侵襲的動脈圧.酸素を連続的にモニターする ④術前に定温放射線台に移し.32～34℃に設定し.心電図を連続的にモニターする。 麻酔：①静脈麻酔で.ミダゾラム0.1mg/kg.フェンタニル5～20μg/kg.ベクロニウム0.1～0.2mg/kgなどを使用。 2 mg/kg；②術中収縮期血圧は40 mmHg以上に維持し.血圧が低い場合はドーパミンを20 μg/kg/minまでポンプアップした；③術中経皮酸素飽和度は85％以上に維持し.手術中にこの値より低い場合は手術を中断して手管理呼吸.純酸素換気で左肺を十分に膨らませ.血液酸素飽和度が改善してから手術を継続することが必要である。 手術の方法 全身麻酔後.小児を右側臥位とし.左胸部後側の第4肋間に切開を加える。左肺を後退させて下行大動脈を露出させ.下行大動脈表面の後縦隔胸膜を脊髄側に近い位置で電気ナイフで縦に切開し.上端は左鎖骨下動脈の始点に達し.下端は動脈カテーテルを1cm程度超える。動脈カテーテルの下行大動脈端を完全に解放し.10ゲージワイヤーの一端を直角鉗子でカテーテルの上窓から下行大動脈の背部を回って内側から外側に引き出し.この端をカテーテルの下窓から下行大動脈の背部を回って戻し.カテーテルのループを完成させました。動脈カテーテルの閉鎖方法：動脈カテーテルの10ゲージダブル結紮.動脈カテーテルの10ゲージシングル結紮+チタンクランプ.動脈カテーテルのチタンクランプ単体結紮。結紮および/またはクランプ後，振戦の消失を確認するためにカテーテル部位の探査を行う。後縦隔胸膜の閉鎖は行わない。第7肋間中位線にドレナージチューブを留置後閉胸し.術後は定温箱に戻して経過観察した。 術中死亡.術中出血はなく.PDA結紮後の平均動脈圧は35人の小児すべてで異なる程度に上昇し.最大30mmHg.最小6mmHgの上昇（平均13.2mmHg）であった。脈圧は低下し.小児は術後最低3日.最高2週間（平均1週間）人工呼吸器による人工呼吸が行われた。33例は術後順調に回復し退院したが，2例は術後多機能臓器不全により死亡した． 考察 動脈管は胎児期の下行大動脈と肺動脈を結ぶ正常な流路である。正常新生児では生後10～15時間で.動脈管壁の筋層の収縮により内腔が機能的に消失し.機能的閉鎖に至り.3ヶ月以内に解剖学的閉鎖へと進行する。閉鎖機構に異常があり.動脈管の閉鎖が遅れた場合は.動脈管は閉鎖されない。心エコー検査により確定診断が可能である。早産児では.出生後の酸素による動脈管収縮機構が未熟で.血管作動性物質に対する動脈管の感受性が高いため.動脈管が持続的に開存していることが多い。統計によると.PDAは2500-5000人の生児に1例存在する。PDAの発生率は早産児で著しく高く.体重1000g未満では80％にもなる。 1939年.Grossらが初めて動脈カテーテルの結紮に成功し.PDAの外科的治療の金字塔となり.PDAは外科的手段で治癒可能な最初の早産病となった。1967年.Porstmanは心臓カテーテルを動脈に通し.閉じていない動脈をポリエチレンスポンジの栓で埋めることに成功した。1967年.ポーストマンはポリエチレンスポンジのプラグを動脈から通し.閉じていない動脈を塞ぐことに成功し.インターベンション治療を開拓し.PDAの治療を充実させた。インターベンション治療は.開腹手術のような危険性がなく.簡便かつ安全で.患者の回復も早く.次第に開腹手術に取って代わられるようになりました。動脈管開存症の薬物療法については.Heymannらが初めて報告した。主な薬剤は消炎鎮痛剤とイブプロフェン（プロスタグランジン阻害剤）で.プロスタグランジンの合成を阻害することで動脈管閉鎖を促進させる。消炎鎮痛剤に比べ.イブプロフェンは効き目が同じで副作用が少ないのが特徴です。イブプロフェンは.早産児のPDAの治療薬として選ばれています。 早産児のPDAは.通常.薬物による保存的治療が行われ.血行力学的に重要な意味を持つPDAの手術率を大幅に低下させることが可能です。手術は.薬物療法が無効で.適切な抗心不全療法にもかかわらず人工呼吸器依存が続く早産児に対する治療の主軸となるものである。我々のグループでは，35名中33名がイブプロフェンによる1～2クール治療を受けたが，それでも動脈カテーテルは閉鎖できず，人工呼吸器依存や酸素離脱ができない状態であった．手術後.心肺機能は著しく改善した。徐々に人工呼吸器と酸素をはずし.正常な成長を取り戻した。手術時間は約30分で.出血は5ml以下.外傷も少なく.切開部の感染もなかった。薬物療法に反応しない早産性動脈管狭窄症児に対しては，適時の手術が賢明な選択であると考える．初期には.手術に対する認識不足とタイミングの悪さから.多臓器不全.特に大量の肺出血を併発して初めて手術となり.動脈カテーテルの結紮には成功したものの.それでも小児の命を救うことはできなかった2名がいた。我々の経験では.大動脈起始部の直径の半分以上のPDAは.小児の心肺機能に大きな影響を与える。 未熟児は各種臓器の発達が不完全で.外的環境への適応能力が低い。小児病棟から手術室への移動過程では.人工呼吸器や保温ボックス.多くのモニター装置が必要になることが多く.複数の関係者や多くの人員の連携・協力が必要であり.これらの困難さから早産児の心臓手術は多くの病棟で不可能である。当院のNICUは100万クラスの層流病棟で.人工呼吸器やモニター装置も完備しており.手術に必要な無菌状態.麻酔状態.モニター状態を整えており.手術成功のために極めて有利な条件を整えています。 また.未熟児に対しては.麻酔や手術のプロセスにも相応の工夫を凝らしています。麻酔科医は.手術中の子どもの心拍数や血圧.特に経皮的酸素飽和度を綿密にモニターし.後者は手術中の心肺機能をモニターするための高感度な指標として使用することができるのです。小児や成人では.手術中に左肺を長時間圧迫しても心肺機能に大きな影響はないが.早産児では左肺の圧迫がやや長引くと酸素飽和度が低下し.心筋収縮に影響を与え生命の危険が生じることが多い。手術中.酸素飽和度が85%まで下がると手術を中断し.麻酔科医が肺組織を十分に拡張し.酸素飽和度を正常に戻すのを待ってから手術を再開します。 未熟児の動脈管は非常に細いため.少しの不注意で破裂して命にかかわることがあります。手術の際には.カテーテルの下行大動脈端を利用してカテーテルを完全にフリーにし.シルクを下行大動脈の後ろに2回通してカテーテルのループ化の目的を達成し.カテーテルの直接フリー化を避け.操作が容易で手術リスクを大幅に軽減しています。カテーテル治療では.当初は単純なワイヤー結紮でカテーテルを閉じるか.単純なチタンクランプを使用していましたが.喉頭神経を損傷した症例では.術後の分析で.局所組織が十分にフリーでない場合.主に単純チタンクランプによる事故損傷の原因であることが判明しました。現在では.まず動脈カテーテルを解放し.太いワイヤーでカテーテルを結紮し.出血を避けるために結紮時にカテーテルを引っ張らないようにし.結紮線の下行大動脈側でチタンクランプを使用してカテーテルをクランプし.再冠水の可能性を減らし.喉頭神経へのダメージやカテーテル組織のクランプ不完全な可能性を減少できるようにしています。 我々のデータは.保存的内科治療が有効でない早産児のPDA共縮に対して適時に手術を行うことで.しばしば児の生命を救うことができ.NICUは手術の必要性に応じることができることを示している。フィラメント結紮術とチタンクランプによるクランプ術の組み合わせは.手術リスクが低く.高い手術成功率をもたらします。ベッドサイドでのPDA手術が推奨される。