概要】目的 遺伝性腎癌の診断と治療方針を探る。 方法 男性8名.女性3名.年齢32-62歳.平均47.5歳の二重腎臓癌患者11名の臨床データ。VonHippel-Lindau症候群と診断された2例.家族性腎臓癌と診断された6例.遺伝性乳頭状腎臓癌と診断された3例。 1名の患者さんは手術なしでした。 12-114ヶ月のフォローアップで.4例が腫瘍再発.1例が腫瘍転移で死亡.2例が他の原因で死亡.4例が無腫瘍で生存していた。 結論 遺伝性腎癌は，発症年齢が早く，家族内集積性があり，両側性多中心性腫瘍の発生率が高く，可能な限り腎単位を温存した手術が必要である。 患者さんやその親族の方々のフォローアップをしっかり行う必要があります。
[キーワード】 遺伝性腎がん.vonHippel-Lindau症候群.遺伝性乳頭状腎がん.Birt-Hogg-Dube症候群.家族性腎明細胞がん.腎単位温存術
遺伝性腎癌は報告例が少なく.診断や治療に一定の特徴がある。 1993年1月から2004年1月までに当院に入院した腎癌の総症例は1025例で.そのうち遺伝性腎癌は11例で.同期間の腎癌の1.1％を占めていたので.以下に報告する。
材料と方法
臨床データ
このグループの症例は11例で.男性8例.女性3例であった。 年齢は32歳から62歳までで.平均47.5歳。 臨床症状は.肉眼的血尿3例.腰痛3例.腰痛を伴う肉眼的血尿1例.発熱を伴う肉眼的血尿1例.明らかな症状のない3例.貧血4例.肝機能異常4例.血沈促進3例などであった。 網膜血管網状赤血球腫と診断され.後に左腎臓癌と右腎臓の多発性嚢胞と判明した1例.左眼の網膜血管腫をレーザー治療した後に右副腎褐色細胞腫と判明し.副腎切除後の経過観察中に二腎臓癌とわかった1例などです。 VonHippel-Lindau症候群が2例.家族性腎癌が6例.遺伝性乳頭状腎癌が3例と診断された。
全11症例に超音波とCT.8症例にIVU.9症例に腎臓ECT.4症例にCT血管造影と3D再構成の検査を行った。 10個の腫瘍は.中心部に程度の異なる液状化と壊死の不規則な領域が見られた。 腫瘍のCT値は18～61HU，平均35HU，強調CT値は35～86HU，平均62HUであった． IVUおよびECT検査では，占有性の腎腫瘍の変化を認め，4例のCT血管像および3D再構成では，主腎動脈とグレード1～3枝が明確に確認でき，1例は副腎動脈が確認された．
結果
片側腎癌6例：根治的腎摘出術3例.部分腎摘出術3例.再発後の根治的腎摘出術2例。
二重腎癌4例：同時二重腎癌2例は腎部分切除.1例は片側再発後根治的腎切除.異時性二重腎癌1例は先に根治的腎切除を行い.術後経過観察で対側腎癌が見つかり.腎部分切除を行った。
転移が1例発生したが.腎臓の手術は行わず.転移は病理学的に腎臓癌と確認された。
病理診断：8例は明細胞癌.3例は乳頭癌であった。
腫瘍の再発が4名.尿毒症が1名.転移が1名.他の病気で1名.腫瘍のない状態で4名が生存している。
ディスカッション
I. 疫学
遺伝性の腎臓がんは以下の通りです。
(1) vonHippel-Lindau (VHL)症候群
(2) 遺伝性乳頭状腎癌（HPRC）。
(3) バート・ホッグ・デューブ症候群（BHDS）
(4) 家族性腎明細胞癌 [1]． 国内外で正確な統計がなく.同時期の腎臓がんの発症率は3％以下と推定されています[2]。 この特殊な腎臓がんの認知度が低いため.中国では症例報告が多く.当グループでも同時期の腎臓がんのうち遺伝性腎臓がんは1.1％を占めます。
VHL症候群は.家族性の多発性.多臓器浸潤性の良性および悪性腫瘍症候群のグループである。 VHL遺伝子の変異による常染色体優性疾患であり.発症率は1/58100-1/13000.よく見られる多発性腫瘍は.網膜血管網状細胞腫.中枢神経血管網状細胞腫.腎細胞癌あるいは嚢胞.褐色細胞腫.副睾丸嚢胞などがある[3]。 患者の50％が腎細胞がんを発症し.腎細胞がんの平均発症年齢は37歳（16～67歳）.患者の75％が両側性の多巣性病変で.病理学的タイプは明細胞である[3]。 私たちのVHL症候群の2例では.同時期に両側性腎癌が50％を占め.腎癌が2/3を占めた[4]。 臨床的に診断が確定したのは25％のみであった。 診断の確定が困難な理由としては.次のようなことが考えられます。
(1) 患者の約50％が1つの症状しか示さないため.かなりの数のVHL症候群が診断されないままになっています。
(2)病気に関する知識が不十分で.臨床的な過小診断や誤診につながる[4]。
遺伝性乳頭状腎癌も常染色体優性遺伝する疾患で.第7染色体上のMET遺伝子の変異が発症に関係しています。 患者はしばしば平均年齢45歳で発症する両側の多巣性の疾患を呈しています[5]。 VHL症候群とは異なり.本疾患は他系統の腫瘍を伴わない。 病理学的に悪性度が低く.比較的無血管で.好酸球を伴うことが多く.比較的予後が良いとされています。 当院では.1家系に3例の乳頭状腎癌が分布しています。
BHD症候群は.染色体17p11.2に位置するBHD遺伝子の変異によって引き起こされる常染色体優性腫瘍症候群であり.患者はしばしば良性皮膚腫瘍.腎腫瘍および自然気胸を呈する[6]。 腎細胞癌の病理型はほとんどがsuspicious cell型である。 PavlovichCP [7]は.19家族30人.合計130の腎腫瘍が確認され.1人平均6.5人.平均発症年齢50.7歳であったと報告している。 本疾患は稀な疾患であり.当グループでは本疾患の症例は見当たりませんでした。
家族性腎明細胞癌は.他の臓器に病変を有する臨床症候群とは異なり.家族内で総体的に進行する傾向が臨床的に特徴的である。 診断年齢は比較的遅く.腫瘍はほとんどが孤立性の孤発性病変であり.関連遺伝子の研究が現在進められている[8]。 私たちのグループでは6例で.2家族に分散していた。
II.診断と治療のポイント
遺伝性腎がんは.疫学的.臨床的.画像的.生物学的にユニークな特徴を有しています。
(1)発症年齢が早く.30〜50歳代が多い。このグループの11例（平均年齢47.5歳）は.VHL症候群の腎癌患者の中で最も発症年齢が若く.遺伝性乳頭状腎癌.BHD症候群.家族性明細胞癌に次ぐものだった。
(2)家族性集積がある。 遺伝性腎癌症候群と診断された人がいて.親族に腎癌が見つかった場合.遺伝性腎癌の可能性が強く疑われます。
(3）多臓器病変を呈することが多いVHL症候群やBHD症候群では.関連臓器病変や先行する症候群関連臓器病変を伴う腎占が認められた場合.遺伝性腎癌の可能性が高くなります。 私たちのグループのVHL症候群の患者さんのうち2人は.3つの臓器に連続して病変がありました。
(4) 家族性明細胞癌のほか.腫瘍の両側性・多中心性増殖が多い。 我々のグループでは.45.5％が両側性で多中心性であったが.非遺伝性腎癌の発生率は両側性で2〜4％に過ぎない。 診断時に単腎と診断された場合でも.異時性複腎になるリスクが高い。
(5) 遺伝性腎臓がんは.関連する遺伝子変化がある。 VHL症候群はVHL遺伝子に.遺伝性乳頭状腎癌はMET遺伝子に.BHD症候群はBHD遺伝子に変異があるため.遺伝子検査によって臨床診断が確認できるようになった[2]。
遺伝性腎癌の治療法として手術は今でも重要であり.腎単位を温存する手術が第一選択であり.再発後も手術は可能である[1]。 両方の腫瘍が大きい場合は.両側の腎臓がんの根治手術を行い.その後.透析治療を行います。 腎単位を温存する手術が好まれる理由は
(1)腎癌の家族歴を持つ患者.VHL症候群.BHD症候群では.異時性両側腎癌や多発性腫瘍のリスクが高いため.片側の腎癌の根治手術後に反対側の腫瘍が見つかることが多く.治療の難度が上がる。 現在.多くの海外の学者は.反対側の腎機能が正常であっても腎単位の温存の手術を積極的に行うべきと提唱しています。
(2) 遺伝性腎癌は低悪性度で増殖が遅く［9］.腫瘍径が3cm未満のものが多い。 VHL症候群の患者96人と遺伝性乳頭状腎癌の患者23人を対象とした研究では.VHL症候群の患者52人と遺伝性乳頭状腎癌の患者10人は診断時に最大腫瘍径3cm未満で.3cm未満の患者の中に転移巣を持つものはなかったという［10］。 10]. VHL症候群の腎臓がん患者65人を対象とした研究では.腎単位温存手術により5年および10年後の腫瘍特異的生存率が100％および81％であることが示されました[11]。
海外では.近年.小型のVHLや遺伝性乳頭状腎癌の治療に高周波や凍結療法が適用され.手術の回避や遅延を実現できるようになっています。
近年開発されたCT血管造影と3次元再構成技術により.セグメント間血管の解剖学的構造.腎癌のセグメント局在.動静脈奇形の有無.腫瘍と肺門血管.集散系.腎実質の関係などが明確に示され.腎部分切除計画の立案に役立ち.腫瘍血管の術中管理を容易にし.腎の集合系へのダメージを回避して腫瘍の切除を最大化します [12]． 当グループの1例では.腎血管の変形を認めた。
III.予後と経過観察
遺伝性腎癌はグレードが低いが.多中心性.両側性の可能性が高いため.再発率は高い。 当グループの再発率は36.4％（4/11）に達し.注意深い経過観察が必要である。 遺伝性腎癌は.そのほとんどが遺伝性症候群の一つであり.多臓器に病変があるため予後不良である。
持病のある家族に遺伝子異常が確認された場合.リスクのある親族に対して遺伝子スクリーニングを実施し.変異遺伝子のキャリアであることが判明した場合には.腎臓および関連臓器の画像診断を含め.綿密にフォローアップを行い.病変の早期発見を促す必要があります[8]。 中国での遺伝子スクリーニングの適用にはまだ困難があり.遺伝性腎臓がん（家族性明細胞がん）の遺伝子研究はまだ模索中です。 すべての遺伝性腎臓がん患者とその親族は.密接にフォローアップすることが推奨されます。