大腿骨転子間骨折は.高齢者に多い骨折です。 骨粗鬆症のため.転倒時に下肢を急にねじったり.急激に外転・内転させたり.外力が直接大転子にかかると骨折することがあります。 放置すると.長期間のベッドレストによる褥瘡（じょくそう）などの合併症を引き起こす可能性があります。 不適切な治療により.治癒過程で変形が生じたり.患肢の機能に影響を及ぼすことがあるため.迅速な治療が必要です。
臨床症状
外傷後.局所の疼痛.腫脹.圧迫感.機能障害は明らかで.時に股関節外側に皮下脂肪の斑点が見られ.遠位骨折部は極端な外反状態にある
大腿骨転子間骨折
遠位端骨折部は極端な外旋位にあり.重症例では90°外旋位まである。 患者は高齢者が多く.受傷後.股関節に痛みがあり.立ったり歩いたりすることができない。 これらの症状は.変位のない挿入骨折や変位の少ない安定した骨折では.より軽度です。 診察では.患部である転子部の隆起が認められ.局所的な腫脹と斑状出血があり.局所的な圧迫痛が認められます。 スナップの際.かかとがひどく痛むことが多い。 診断は多くの場合.X線検査で確認され.X線フィルムに基づいて病期分類が行われます。
病気の診断
診断の対象は
(1) トラウマの既往歴
大腿骨転子間骨折
(2) 前述の臨床症状：疼痛.圧迫感.痛み.外旋変形など。
(3)X線で確認できる破断
鑑別診断
一般に.転子間骨折は大腿骨頚部骨折に比べ.局所の血流が豊富で腫脹.点状出血.疼痛が強く.前者では大転子.後者では腹大腿靭帯の中間点以下が圧迫点となることが多いようである。
治療法
患者さんは高齢者が多いので.まずは全身状態に気を配り.骨折後の寝たきりによる肺炎などの命にかかわる合併症を予防することが大切です。
大腿骨転子部骨折
まずは肺の骨折.床ずれ.尿路感染症など命にかかわる合併症を防ぐことが大切です。 骨折治療の目的は.股関節の反転変形の発生を予防することです。
トラクションセラピー
すべてのタイプの転子間骨折に対応。 特に.変位を伴わない安定した骨折や.手術に適さない重度の内部障害に適しています。 牽引の利点は.患肢の外旋をコントロールできることです。 タイプI.II安定骨折の場合.8週間牽引し.その後.関節を動かし.松葉杖で床まで上がるようにします。
不安定骨折に対する牽引の要件は.a.牽引重量は体重の約1/7.b.股関節の倒置変形が矯正された後は.股関節の倒置変形の再発を防ぐために体重の1/7～1/10の牽引重量を維持する.c.牽引は十分期間.概ね8～12週間以上維持し.骨折が初期でしっかり治癒してから牽引をはずすことです。
閉鎖性経遠位多発性スティレットピンの内固定術
受傷後3～7日以内に骨折台で第一脛骨結節の牽引.再ポジショニング.全身検査.手術。 大腿骨頚部骨折と同様に直径3.5mmのStapleを4本使用し.複数のStapleで骨折を固定します。
ピンやプレートによる内部固定
この方法は.成人のあらゆるタイプの骨折に適しています。 一般的に使用される内固定具は.DHS（powered hip screw）とCharnley sliding compression nailです。
大腿骨転子間部の骨折
エンダーネイル固定
大腿骨内側顆の上2cmで爪を切断し.エンダーピンをX線テレビ透視装置で見ながら.骨折部を大腿骨頭の関節面下0.5cm程度まで通過させます。 数本の爪の先端を扇形またはハープーン状に広げて.近位骨量を固定します。 術後は皮膚牽引や外旋防止靴を装着します。
ガンマネイル固定
1990年代初頭.一部の国でガンマネイルが採用されました。すなわち.ロック式の髄内ピンで.大腿骨頭の頸部に太いネジを斜めに通します。 主釘が髄腔を通るため.力の線は大腿骨頭の中心に近いと生物力学的に分析されています。したがって.ガンマネイルで大腿骨の内側を圧迫することができ.早期の体重負担が可能になるのです。
ロッキングプレート固定
新しく導入された内固定プレートは.ロックプレートのユニークなプロセスにより.内固定プレートの役割だけでなく.追加の内固定ステントの役割も果たし.プレートは骨表面から一定の距離を置いているので.骨への血液循環は比較的改善されています。 ロッキングプレートは比較的高価なため.骨折患者に対する内固定材料の選択には限界があります。
大腿骨転子間骨折におけるPFNAの検討
概要
ピーエフエヌエー
目的 大腿骨転子間骨折に対するPFNaの臨床的有用性を検討する。 方法 2005年8月から2006年9月にかけて.10例の大腿骨転子間骨折に対して.作
ピーエフエヌエー
をPFNA内固定し.Evansに準じて骨折の病期分類を行った。 結果 全例に8～54週間のフォローアップを実施した。 すべての骨折は8～22週.平均14週で治癒し.感染症.脂肪塞栓症.深部静脈血栓症.骨折の非結合.股関節転位.回転変形などの合併症はなかった。 結論 PFNaは，手術が簡単で，外傷が少なく，生物学的な固定原理で，骨折がしっかり固定され，合併症が少なく，早期に離床して体重負荷がかけられるという利点があり，特に高齢者に適している．
外科的アプローチ
患者は入院して皮膚牽引または脛骨結節牽引を受け.牽引期間中はすべての検査を終了し.内科的併存疾患の治療を積極的に行った。 整形外科用牽引ベッドに乗せ.牽引を閉じて体位変換を行い.CアームX線で体位変換が成功した後.大転子上3～5cmを切開し.三叉錐で大転子先端内側面から大腿骨髄腔に向けて開き.透視で三叉錐の入る位置と方向を確認してガイドピンを入れ.弾性ドリルでローターの入り口を広げ.照準器のハンドルに取り付けた本爪を大腿骨近位部の髄腔に適切な深さで挿入し.大転子上部に挿入した 前傾角を調整した後.照準器の近位ロック穴からガイドピンを大腿骨頸部にねじ込み.ガイドピンが正面透視では大腿骨頸部の中央と下3分の1に.側面透視では大腿骨頸部の中央にある状態で.ガイドピンに沿って中空ドリルビットで穴を開け.側皮のみを穿って.ガイドピンの方向にスパイラル刃を打ち.遠位の2ロック爪をポジショナの誘導下で打ち.ポジショナを取り外す。 術後管理：抗生物質1～3日.抗凝固剤1週間.麻酔後座位.2日目に関節運動のための筋肉運動.松葉杖歩行.骨折の種類により負傷肢の体重負担なしまたは部分負担.再置換。 毎月の経過観察X線写真で骨折線が不鮮明で.骨のかさぶたが順調に成長している場合.臨床的に骨折が治癒していると判断します。
術後成績
大腿骨転子間骨折は.大腿骨近位部の骨折の中でも特に高齢者に多く発生し.骨粗鬆症や内科的疾患と関連しやすい骨折の一つです。 寝たきりが続くと.肺炎や尿路感染症.床ずれなどの重篤な合併症が起こる可能性があります。 PFNaは.頭部釘の直径を持つヘリカルブレードが.側方切開による回転に対して自動的にロックされ.骨を削らずに側方皮質のみを開き.重度の骨粗しょう症の患者さんでもヘリカルブレードを感じることができる新しいタイプの内固定装置であることが特徴です。 大転子上からの挿入を容易にするため.メインネイルは6度の外反を持つ。遠位側に1つのロッキングホールがあり.静的または動的なロッキングが可能。 PFNAは.髄内固定であること.すなわち強力なAO固定の概念を維持し.生体力学的に安定で強固であること.早期の歩行を可能にすることなどの特徴を有しています。 また.手術切開はわずか3～5cm.手術時間は平均60分と短く.出血量は平均72.2mlと少なく.輸血も必要ないなど.BOと低侵襲手術の真髄が反映されています。 ヘッドネイルは直径11Lのスパイラルブレードでガイドピンは1本.頭頸部はドリル不要.メインネイルは大転子上部から外角6度で挿入.手術の簡略化.手術時間の短縮.透視回数の低減を実現しました。 エクステンデッドバージョンがあります。具体的には.以下の点に注意する必要があります。
大腿骨転子間骨折
(1) 術前にフィルムをよく見て骨折の種類と髄腔の大きさを把握し.爪の長さと厚さを決める。
(2) 再置換の際.過剰な牽引は安定した骨折を不安定にし.主釘を挿入する際に骨折端がずれやすくなるため.行わない。
(3) PFNAの近位端は6度の外方偏位角を持つため.外方偏位では大転子の分裂を.錐体窩からの内方偏位では骨折転位の原因となるので.大転子の先端から0.5cm内側に穿孔すること。
(4) ガイドピンを挿入した後.側皮質を開いて主爪を挿入する前に正確な位置決めをした後.軸相でのピンの位置に注意すること。主爪を一度挿入してから変更すると.骨破壊により大腿骨頸部の安定性が大きく損なわれるため。
(5) PFNAの尾側部分をスムーズに挿入するためには.ローター部分を大きくする必要があり.髄膜の拡張の踏みすぎやローターの割れを防ぐための暴力を避け.小から大にする必要がある。
(6) PFNAは髄内固定システムであり.内側からの支持を失うと股関節の反転が起こりにくくなるため.ローター変位が小さい場合は再ポジショニングや固定を行うと外傷が著しく増加するため.あまりお勧めできません。以上より，PFNAを大腿骨転子間骨折の治療に応用することは，確実な固定，最小限の外傷，早期就床，骨折治癒の早さ，合併症の少なさなどの利点を有し，理想的なデバイスであると言える．