男性不妊症の治療はかなり進歩し.多くの不妊症の夫婦が顕微授精や生殖補助医療によって子供を持つことができるようになりました。
閉塞性無精子症の治療は.妊活が成功する可能性が最も高いのですが.治療法が多様であるため.治療する医師は.様々な治療法を十分に理解し.患者によって選択すべき治療法を知り.患者が最善の治療を受け.最良の結果を得ることができるようにすることが必要なのです。 男性不妊症の患者さんは.精液の質の検査で大きな異常が見つかることが多いです。
いや!
このような患者さんの中には.適切な治療を受ければ赤ちゃんを授かる可能性が高い方もいらっしゃいます。
臨床的な精液検査で見つかる無精子症の患者さんの中には.精子が見つかる場合もありますが.このような患者さんは精巣機能が低下していて精子の生産量が少なく.精液検査で精子が検出されない場合もあれば.生殖管の一部分に障害がある場合もあり.これが今回ご紹介する閉塞性無精子症の種類になります。
男性不妊症の患者さんでは.どのような場合に閉塞性無精子症が疑われるのでしょうか？
大まかに言えば.精巣容積が正常で.卵胞刺激ホルモン（FSH）が正常で.精巣上体が腫れており.精液検査で精子が認められない場合.まず閉塞性無精子症が疑われます。
もちろん.最終的な診断は.精巣生検やその他の特殊な検査によって行われます。
閉塞部位を正確に判断するためには.慎重な身体検査.経直腸的超音波検査.精子の存在を確認するための術中精管顕微鏡検査が必要となります。
精管切除術は.造影剤が精子に有害であることと.検査によって精管を損傷し.医学的に閉塞が引き起こされる危険性があることから.一般にルーチンの手術としては推奨されません。
閉塞性無精子症の治療法にはどのようなものがありますか？
顕微授精（精管-精管吻合術.精管-精巣上体吻合術）.経尿道的射精管切除術.生殖補助医療技術などがあります。
顕微授精（ICSI：形態・運動性のある精子1個を成熟卵子の血漿中にマイクロインジェクションで注入する方法）は.顕微鏡手術で解決できない閉塞性無精子症の患者や.他の異常（先天性精管異常.精管長.女性パートナーが生殖障害など）を併発している場合に行われるものである。
顕微授精は閉塞性不妊のすべての症例に用いることができ.IUIと比較して危険性はありませんが.できるだけ自然に妊娠させるという不妊治療の基本原則は変わりません。
したがって.自然妊娠を望む不妊カップルにとってマイクロサージャリーは非常に重要な役割を担っており.治療の第一線として検討されるべきものです。
ポイントは.すべての男性泌尿器科医がマイクロサージャリーの訓練を受けているわけではなく.満足のいく結果を得るためには.外科医は高度な訓練を受け.定期的にそのような手術を行う必要があるということです。 マイクロサージャリーの基本は健康な組織の再吻合であり.成功の鍵は術後の組織の血流が良好であること.吻合部に緊張がないこと.粘膜組織を正確に吻合することなどが挙げられます。
精管の内径は約0.5～0.8mmと非常に小さいため.この小さな直径に対して6針.3層の縫合糸を使用するため.手術の難しさと正確さが想像でき.経験の浅い外科医には難しい手術となります。
米国ニューヨークのコーネルメディカルセンターは.精管・精巣上体吻合術の再疎通率がそれぞれ99％と70％.術後の妊娠成功率が70％と45％と.世界有数の不妊症のマイクロサージェリーである。
なぜ.再疎通率と受胎率に差があるのでしょうか？
生殖器閉塞の期間と体内の抗精子抗体の有無が関係しています。
とはいえ.マイクロサージェリーは様々な生殖補助医療技術よりも成功率が高く.費用もはるかに少なくて済みます。
閉塞が射精管にある場合.経直腸的超音波検査.精巣生検.MRI.膀胱鏡検査などで閉塞の正確な位置と範囲を調べることができます。
精巣生検で正常な造精機能が確認され.副睾丸や精管閉塞の併発が除外されれば.経尿道的射精管切断術で50％の成功率で治療することが可能です。
もちろん.患者さんによっては術後に尿が射精管.精嚢.精管に逆流し.逆行性射精のほか.精巣上体炎を起こすことがあります。 顕微鏡手術で解決できない重度の閉塞性無精子症の患者さんには.医学の進歩により依然として不妊治療の希望がありますが.もちろんこれは泌尿器科医と産婦人科医が緊密に連携・協力して共同で生殖補助医療の成功率を向上させることに依存しています。
一般に.泌尿器科医はまず精巣あるいは精巣上体から精子を採取する。
精子採取法には.経皮的精巣上体吸引術（PESA）.顕微授精（MESA）.経皮的精巣吸引術（TFNA）.経皮精巣穿刺生検（TNB）.開放性精巣生検（TESE）など多くの方法があるが.特に.精巣上体から精子を採取する方法は.精巣上体吸引術（TG）.精巣穿刺生検（TG）.顕微鏡下精巣上体吸引術（TG）.経皮上体吸引法（TG）などである。
精子採取法の選択は.各医師の経験によって異なります。
現在.アメリカのコーネル・メディカル・センターでは.マイクロサージェリーによる精巣上体精子回収法が用いられています。これは.精子数ができるだけ多く.成功率が高く（99％）.将来の使用のために余剰精子を冷凍保存することが可能であるためです。 結論として.患者さんが閉塞性無精子症と診断された場合.すべての男性泌尿器科医は多くの治療法の選択肢に直面し.治療医として患者さんに最も適した治療法を選択できるだけの経験を積む必要があり.簡単でより安価な顕微鏡手術で問題が解決できる場合は生殖補助医療を推奨してはならないのです。
結局のところ.生殖補助医療は不妊症に対する最後の砦であり.さらに解明が必要な生殖工学的・倫理的問題が数多く残っているため.患者に軽々に生殖補助医療を勧めるべきではないのです。
やはり.自然な受胎と生殖が人間の生殖の自然法則なのです。