無精子症は.複数のルーチン精液検査で精子が検出されず.逆行性射精が除外された後に.無精子症と暫定的に判断することができます。
このような症例の多くは.閉塞性無精子症です。
閉塞性無精子症は治る可能性が高く.自然な性行為で妊娠することができますので.このことを皆さんに理解していただくことが重要です。/> 閉塞性無精子症とは.精路の両側閉塞により.射精後の精液や尿中に精子や造精細胞が見られない状態です。
閉塞の原因はさまざまですが.患者さんに説明するときによく例に挙げるのは.精巣は精子を作る工場のようなもので.精巣から射精完了までの「高速道路」が精路であることです。
もちろん.ある技術で道を開ければ.あるいは道を「暗く」しても.精子さえ射精できれば自然妊娠は可能です。/> 閉塞の場所によって.次のように区別されます。/> 1.精巣内閉塞。/> 閉塞性無精子症の15％を占め.先天性よりも後天性の要因が多く（精巣網と精巣出管の間に機能障害を起こす）.炎症性.外傷性などの後天性閉塞が多く.副睾丸や精管の閉塞を伴うこともある/> 2.精巣上体閉塞（せいそうじょうたいへいそく/> 精巣上体閉塞は閉塞性無精子症の最も多い原因であり.FSHが正常値上限の2倍以下の無精子症の30〜67%を占める。/> 先天性精巣上体閉塞は先天性両側精管閉塞（CBAVD）を伴うことが多く.先天性精巣上体閉塞にはヤング症候群も含まれ.主に近位精巣上体管内腔の線維化により閉塞が生じる。/> 後天性精巣上体閉塞は.主に急性精巣上体炎（淋病）と不顕性精巣上体炎（クラミジアなど）が原因です。
また.急性および緩慢な外傷により.精巣上体損傷が起こることもあります。/> 精巣上体嚢胞の摘出.精巣上体遠位部の外科的手術などによる閉塞。/> 3.精巣上体閉塞/> 精管閉塞の最も多い原因は.避妊のための精管切除術です。
約2～6％の患者が精管吻合を必要とし.5～10％の精管切除術では.精巣上体管の破裂による精巣上体閉塞が認められ.しばしば精巣上体切除術が必要となることがあります。/>精巣上体閉塞はヘルニア修復後にも起こることがあります。/> 4.射精管閉塞。/> 射精管閉塞は閉塞性無精子症の1～3％を占め.その主な原因は嚢胞性と炎症性の2つである。
嚢胞性のものは通常先天性（ミラー管嚢胞または尿道性器洞嚢胞.射精管嚢胞）.ミラー管嚢胞では射精管が嚢胞に圧迫されて側方に変位.尿道性器洞嚢胞は片方または両方の射精管と連通.先天性および後天性の完全射精管閉塞はしばしば低精液量.果糖不足.ph酸性となり.精嚢は通常膨張（前・後径15mm以上）しています。/> 5.遠位精管の機能的閉塞/> 精管の平滑筋の衰えや射精管の過緊張.尿流動態の異常に伴う局所神経症的な要因によるものと考えられる。
これらは思春期の糖尿病患者や多嚢胞性患者で観察されていますが.精子分析の結果が無精子症.精子無力症.高度乏精子症であることの病的根拠は今のところありません。/> 閉塞性無精子症の診断方法/> 1.精液検査は.WHO基準で2〜3ヶ月間隔で2回以上行う。
液化した精液標本を遠心分離（600rpm.15M）した後.400倍の顕微鏡下に小滴を置いてよく観察し.複数の塗抹標本に精子がない場合を無精子症と定義する。/> 2.病歴のフォローアップ/> 3.身体検査に細心の注意を払う
精管切除の不具合は見逃されがち!/> 閉塞性無精子症の徴候：少なくとも1個の睾丸の容積が15ml以上（精子形成が一部失敗した閉塞性無精子症ではもっと小さい）.大きくて硬い副睾丸.副睾丸や精管の結節.精管の欠如や一部破裂.尿道炎の兆候.前立腺異常。/> 4.性ホルモンの濃度を調べる。
主に精巣無精子症（造精器障害など）の除外のため。/> 5.生殖器超音波検査
精液量が少ない場合や遠位閉塞が疑われる場合.経直腸的超音波検査で精嚢の発育を調べる必要があります。/> 6.精巣生検。
精巣生検は精巣障害を除外することができ.外科的血行再建術が実施できないか失敗した場合に.次のサイクルのICSIのために冷凍保存する精子を得るためにTESEを同時に実施することができます。/> 7.精管切除術.これはあまり行われていませんが.精管の骨盤内セグメントの閉塞を疑う適応がなければ.ほとんどの医師が術中洗浄やメラノーマテストを好みます。/> 閉塞性無精子症の治療法/> 1.精巣内閉塞/> このレベルでの外科的再建は不可能であるため.TESEまたは精巣精子細針吸引術が一般的で.得られた精子は直ちに顕微授精治療または凍結保存に使用します。
TESEまたは精子細針吸引術はほとんどすべての閉塞性無精子症に対して適しています。/> 2.精巣上体閉塞/> CBAVDでは一般的に精子を採取するために顕微鏡下精巣上体吸引術（MESA）を行い.得られた精子は通常顕微授精治療に使用されます。
一般に.1回のMESAで得られた精子は.複数回の顕微授精に十分である。
後天性精巣上体閉塞による無精子症に対しては.マイクロサージャリーによる端から端まで.あるいは端から端までの精巣上体血管切開術が行われる。/> 手術による再建は片側でも両側でも可能であり.一般に両側再建の方が開存率.妊娠率ともに高い。
外科的処置の前に精巣上体下流の開存性を確認し.術後3～18ヶ月の経過観察を行うことが不可欠である。
また.すべての顕微授精の前に.また再建手術ができないすべての患者において.精巣上体精子を吸引し.顕微授精治療用に凍結保存しておく必要がある（再建失敗後）。/> マイクロサージェリーによる再疎通率は60～87％で.累積妊娠率は10～43％である。
再疎通の成功率は術前の状況や術中所見に左右され.精巣病理を併発している患者.精巣上体管液に精子がない患者.精巣上体の線維化が進んでいる患者では低くなっている/> 精巣上体の解剖学的レベルの違いによる精子の生死判定は.再疎通率とは関係ないようですが.再疎通率および妊娠率は.精巣上体頭部および体部が可動している精巣上体で著しく低くなっています。
自然のサイクルでは.精子は卵子と結合して受精する前に.精巣上体の一部を通過して成熟する必要があります。
超音波検査で精嚢や前立腺に異常がある場合は.結果が悪くなります。/> 出生率でいえば.精巣上体切除による精巣上体閉塞の方が成功率が高く.顕微授精のMESAよりも経済的であることが優れています。/> 3.精管切除後近位部閉塞の場合/> 精管切除後の近位閉塞は.マイクロサージェリーによる精管切除と再疎通が必要である。
精管切除と精管吻合は少数の患者にしか使用できず.術中の精管切除液に精子が検出されなければ.二次精巣上体閉塞の有無は確認できる。
精巣上体吻合を伴う精管切除術。/> 4.精管遠位部閉塞/> 小児期のヘルニアや精巣下垂部固定術による損傷の結果.両側の精管が広範囲に欠損している場合.通常再建は不可能である。
このような場合.精子は近位精管から採取する]か.TESEまたはMESAを使用して顕微授精治療を行う必要があります。
同側の精巣萎縮を伴う広範囲の片側精巣切除術は.対側精管切除術または精巣上体吻合術を検討することができる。/> 過去10年間は精巣上体あるいは精管近位部に精嚢を固定する手術が行われていたが.成功例が少なく.現在では推奨されていない。/> 5.射精管閉塞症/> 射精管閉塞の治療は.原因によって異なる。
経尿道的射精管切除術（TURED）を行い.精嚢の一部を切除することが望ましい。/>