食道癌の外科治療は，他の固形癌の治療原則と同様に，根治的外科切除により，正確な病期分類の達成，局所再発の抑制，患者の生存期間の延長，QOLの向上が求められる。
したがって，外科的アプローチを考える場合，腫瘍自体の切除の可能性に加え，外科的治療の現状と併せて合理的に選択することが治療目的のためには一層重要である。/> デバルキングの価値/> 食道癌の外科治療は.他の固形癌と同様に.根治的な外科的切除により.正確な病期分類の達成.局所再発の抑制.患者の生存期間の延長.QOLの向上が求められる。
したがって.外科的アプローチを考える場合.腫瘍自体の切除の可能性は別として.外科治療の現状と合わせて.治療目的達成のために合理的に選択することがより重要であると思われる。/> 食道がんに対するリンパ節郭清の価値は.多くの臨床研究により.次のような点に反映されていることが分かっています。/> 1.外科的病理学的病期診断の精度が向上します。
特に.2009年のUICC（国際対がん連合）第7版では.転移リンパ節数によるNグレードが提唱され.ステージングの正確性を確保するためには.12個以上のリンパ節をクリアすることが必要です。/> 2.食道癌のリンパ節転移パターンについての理解が深まった。
胸部食道癌で最も頻度の高い転移リンパ節群は.頚胸部接合部喉頭蓋神経鎖.上部・中部・下部食道頭頂部.心・左胃動脈・腹部動脈鎖である。/> 3.根治性が向上し.術後の局所再発が少なく.患者さんの長期生存率が向上します。
リンパ節郭清と従来の食道切除術の結果を比較すると.2フィールドまたは3フィールドリンパ節郭清後の局所再発率は一般に20％以下であるのに対し.従来の手術では30％～40％と高いことが容易にわかります。3フィールド郭清後の患者の5年生存率は40％～50％に達するのに対し.従来の手術では30％を超えることはまれです。/> クリアランスの焦点/> 食道粘膜下層内のリンパ管は縦方向に走行するが.傍食道リンパ節に横方向に流出するリンパ管は固有層に発生し.互いに連絡することはほとんどない。/> 粘膜下層に浸潤した早期食道癌のリンパ節転移は，腫瘍病巣のすぐ近くに存在することは少なく，頸胸道接合部の喉頭神経鎖のリンパ節や胃食道接合部の左心耳のリンパ節に認められやすいとされています。/> パスウェイズ/> 左胸部アプローチでは.大動脈弓と左総頚動脈および鎖骨下動脈が閉塞するため.上部傍食道および頚胸郭接合部のリンパ節をクリアランスすることができません。
また.右前胸部アプローチの3重切開では.前胸部切開の限界により.上縦隔.特に気管の左側のリンパ節を完全に除去することは困難である。/> 一方.右後外胸切開は上縦隔リンパ節の露出が最も良好で.上腹部中央切開は横隔膜足部周辺の傍膵リンパ節も完全に除去できるため.中国や海外では右後外胸切開によるIvor-LewisアプローチやMckeownアプローチが全身リンパ節郭清にほとんど推奨されます。/> 近年.国内外の多くの施設で胸腹腔鏡や縦隔鏡による食道切除術が試みられている。
低侵襲手術の目的は.手術による外傷が患者の機能状態に与える影響を軽減することであり.開腹手術と同様の結果を得ることが一つの原則である。
現状では開腹手術に比べ.リンパ節郭清の完全性は劣りますが.これまで左胸経由でリンパ節郭清を行っていた部隊では.リンパ節郭清を右胸経由で行うことが多く.縦隔のリンパ節郭清が容易になるため.リンパ節郭清の完全性の向上に貢献します。/> リンパ節郭清の範囲/> 食道癌に対するリンパ節郭清の臨床研究は1980年代に始まり.手術範囲は下・中縦隔.上腹部（従来の2野郭清）から上縦隔の頚胸部接合部（拡大2野郭清）.後に頸部（3野郭清）へと広がり.この間郭清範囲については多くの議論がなされた。/> 厳密なプロスペクティブ・ランダム化比較臨床研究はまだ不足しているが.解離範囲が広いほど手術成績が良く.それに伴い手術リスク.特に三野分離後の頸部吻合瘻.喉頭反回神経損傷.呼吸器合併症の発生率が高く.患者の回復や術後のQOLに影響することは議論の余地がない。/> したがって.手術の有効性を確保し.手術による悪影響を軽減するために.リンパ節郭清を合理的に選択することが重要な課題となっています。/> 近年.頸部リンパ節転移のリスクが高い患者を対象とし.不必要な拡大手術による外傷を避けるために.国内外でいくつかの「選択的3野クリアランス」研究が行われています。
野口らは.術中上・中縦隔リンパ節転移例に対して頸部デブライドメントのみを追加する「センチネルリンパ節」の概念の導入を試み.近年では超音波ガイド下で選択的に3野デブライドメントを行うことで一定の成果を上げています。
これらはすべて.手術のリスクを減らし.治療をより合理的にしながら.根治的な手術を確実に行うための新しい流れとして生まれたものです。/> 予後への影響/> リンパ節転移は.食道がん患者の術後の長期生存に影響を与える独立した予後因子である。
新しい病期分類であるN-stageは.局所リンパ節転移を転移数に応じてN1.N2.N3グレードに細分化したことに反映されています。/> また.我々の症例群の結果では.リンパ節転移の数が異なる患者の5年生存率は.pN0.pN1.pN2.pN3の患者でそれぞれ48％.32％.12％.0％と大きく異なり.リンパ節転移のない患者.1群のリンパ節転移.2群以上のリンパ節転移の患者の生存率もそれぞれ48％.38％.11％と大きく異なり.リンパ節転移が1野.2野.3野にある患者の5年生存率も極めて異なることが明らかになりました。
転移性リンパ節が1.2.3野にある患者との5年生存率の差は極めて有意であった（34.2％対12.1％対0.P＜0.001）。/> 転移巣の広がりは.転移巣の数よりも腫瘍の進行の程度をよく反映していた。/> このことから.広範なリンパ節転移は.病気が局所から全身に変化し.局所治療としての外科的切除が満足のいくものでなくなったことを示しており.特にリンパ節転移が多群.あるいは多領域に及ぶ症例では.外科的切除が必要であることが示唆されます。
頸部.胸部.腹部の3領域すべてに転移がある場合.予後は極めて不良となります。/> 食道癌の手術では3フィールドクリアが限界であることを考えると.いかに術前のN-stageの精度を上げ.それをもとに.おそらくは手術切除前に腫瘍のダウングレードを行った上で効果的な導入療法を行うかが.局所進行性食道癌の予後改善の道であると考えます。/> 以上より.リンパ節郭清は食道癌の外科的治療において重要な手段であることがわかる。
今回発表された「中国食道癌標準診断治療ガイドライン」では.胸部扁平上皮癌の手術適応はリンパ節転移6個以下（N0-2）とされていますが.新病期分類ではIIIC期以上の疾患が手術禁忌と明記され.特に多群.多領域.多リンパ節転移（N3）の場合は.手術禁忌としています。/> 同時に.リンパ節郭清は病期決定の精度を高め.腫瘍の局所制御を延長し.治癒率を向上させるが.リンパ節転移が広範囲にわたる局所進行例では.手術を無制限に拡大することは逆効果であるとガイドラインに明記されています。
食道癌の解剖学的特徴や腫瘍生物学的挙動に応じた標準的かつ合理的なリンパ節郭清を選択することが.食道癌の予後を改善する鍵となる。/>