妊娠中の急性膵炎の発生率は.妊娠全期間および産褥期に発生する急性膵炎を含めて4000～1000分の1であり.その急激な発症.急激な進行.非典型的臨床症状による多くの合併症は誤診されやすく.母子の生命を脅かす可能性があります。 現在の文献によると.妊娠から産後までのすべての時期に発症し.妊娠後期が最も多く.生活水準の向上や食生活の変化に伴い.近年.発症率が高まっています。
妊娠中の急性膵炎の病因は多岐にわたり.基本的には一般人の膵炎と同じで.一般的には胆道系.高脂血症.その他.副甲状腺機能亢進症で高カルシウム血症による急性膵炎.妊娠高血圧症候群で膵臓の血管攣縮が長引き虚血壊死する例などが報告されています。 急性膵炎の原因を特定することは.治療計画の立案の指針となります。
妊娠中の胆汁性膵炎は.妊娠中の母体器官の代謝の変化と関連していることがほとんどです。 妊娠中期から後期にかけて.肝臓から分泌される胆汁のコレステロール含有量が増加する一方で.胆汁酸やリン脂質が減少し.コレステロール過飽和胆汁が形成されること.妊婦の高濃度のエストロゲンにより胆嚢の平滑筋の緊張が低下して胆嚢の収縮に影響を与え胆汁が溜まること.子宮が大きくなることにより腹腔内圧と対応する腹部外臓器が上昇し十二指腸や胆道を圧迫し胆汁排泄が影響されること.などがあげられる。 これらのことから.妊娠中は胆石症が多発し.ヴァーター頸管の総膵胆道閉塞により胆汁が逆流し.膵酵素が活性化し膵炎が誘発されるのです。
プロラクチン.エストロゲン.グルココルチコイドなどの抗インスリンホルモンの分泌は妊娠週数とともに徐々に増加し.妊娠後期にピークを迎え.リポ蛋白リパーゼ活性の低下とインスリン抵抗性が認められるようになります。 しかし.肥満.体格の急激な増大.高齢.胆石症.糖尿病.子癇前症.トリアシルグリセロール代謝異常などの場合.母体の血漿中のトリアシルグリセロール.コレステロール.遊離脂肪酸.リポ蛋白の濃度が妊娠前に比べて著しく上昇し.血液粘度.血流抵抗が増加し微小血栓ができやすく.膵臓微小循環に重大な障害を起こし.直接膵炎の引き金となることがあります。 一度壊死性膵炎を合併すると.妊娠中の高トリグリセリド血症や脂肪酸.コレステロールの上昇.妊娠中特有のホルモンの変化などが重なり.より危険な状態になり.結果的に重篤な状態になります。
妊娠中の急性膵炎の臨床症状は.吐き気.嘔吐.心窩部痛が3大症状です。 痛みは.中腹上部の持続性膨満感や左上腹部の背中への放散痛が多く.嘔吐では軽減されません。 妊娠中の心窩部痛は.その腹痛が軽度であったり.非典型的であったりする一方で.妊娠初期には吐き気や嘔吐がより重く.頻繁に起こるため.急性膵炎の可能性を検討する必要があります。 妊娠後期.特に陣痛時に.急性膵炎による上腹部膨満感が突然出現し.しばしば収縮痛と混同されることがある。
妊娠中は腹壁の伸縮性が低下して弛緩し.腹膜の奥にある膵臓は妊娠中はなで肩の胃腸膜と卵膜に覆われているため.身体検査では腹圧痛.反跳痛.腫瘤などの膵炎の兆候は典型的なものではありません。 妊娠中期から後期にかけては.子宮の肥大により腹腔内圧が上昇し横隔膜が高くなり.妊婦の血液量は40％～45％増加し心拍出量も増加するため.妊娠中期から後期にかけては.子宮の肥大により腹腔内圧が上昇し横隔膜も高くなり.妊婦の血液量は40％～45％増加し心拍出量も増加します。 ショック
妊娠中の急性膵炎の診断と病態の評価には.以下の4つの問いがあります。
(1) 急性膵炎の診断確定方法（他疾患の診断と除外方法）とは？
(2)急性膵炎の重症度は？
(3)原因は何か？
(4)患者さんの妊娠の段階は？ 急性膵炎の診断は.過去の病歴.臨床症状.臨床検査.画像検査の組み合わせにより確定されます。 妊娠前に胆道疾患.膵炎.糖尿病.家族性高脂血症の既往がある患者さんでは.妊娠中の急性腹痛は急性膵炎の可能性があると考えた方がよいでしょう。
前述のように.吐き気.嘔吐.心窩部痛の三大症状があることから.妊娠中の急性膵炎が強く疑われますが.発作時の腹痛の徴候や症状は非典型的であるため.急性肺炎.貫通性十二指腸潰瘍.脾破裂.急性虫垂炎.異所性妊娠破裂.重症妊娠嘔吐.子癇前症などと鑑別する必要があります。
臨床検査のうち.通常の指標となるのは.血液と尿のアミラーゼである。 血清アミラーゼは通常.発症後24時間以内に正常上限の3倍を超え.48時間後に減少のピークを迎え.尿中アミラーゼが増加する。 血中リパーゼの上昇は血清アミラーゼより遅く.通常発症後24-72時間から始まり.7-10日間持続する。 発症後遅めの患者に有用で.妊娠による妨害が少なく.特異性が高い。 アミラーゼが一時的に上昇し.その後急速に低下するのは.膵臓組織の巨大な壊死による場合もあり.患者の状態の変化と照らし合わせて判断する必要がある。 肝酵素の異常とビリルビンの上昇から.胆道性膵炎の可能性が示唆されます。 高脂血症の患者さんの中には.血漿検体にセリアック様の変化を認める方がいらっしゃいます。 脂質値を速やかに測定することで.原因を特定することができます。 重度の高カルシウム血症は副甲状腺機能亢進症を.持続的な血糖値上昇と低カルシウム血症は重篤な疾患を示唆する。
診断には.信頼性の高い画像診断が重要です。 妊娠中は腹部超音波検査が望ましい。 膵臓の腫脹や膵周囲液の漏出蓄積.胆嚢結石や胆管拡張を確認できるが.消化管ガスに邪魔されやすく.特に肥満の人では描出が困難である。 また.妊娠中の胎児の妊娠期間や成長を評価し.子宮内苦悶や子宮内死亡などの産科異常を早期に発見するためにも.超音波検査は必要です。 膵炎の評価に最も正確な画像検査は.現在.強化CTですが.胎児への放射線の影響から.妊娠中の使用は制限されています。 国際放射線防護学会は.0.05Gy以下の放射線の催奇形性リスクは.妊娠中の他の危険因子と比較して無視できると考えています。 妊娠後期.症状が重く.腹腔内膵臓の状態を把握し.妊娠を終了させるかどうかの判断にCTの結果が必要な場合.バランス的にやはり腹部CTが選択されることがあります。
急性膵炎の重症度は.APACHE IIスコア8以上で臓器機能障害.または壊死.膿瘍・仮性嚢胞などの局所合併症を伴う急性重症膵炎.発症から72時間以内に十分な水分蘇生を行っても臓器機能障害が生じたものは劇症型急性膵炎と分類される。 重症膵炎や劇症型膵炎の治療にはそれぞれ特異性があり.早期診断が外科的治療へのタイムリーな介入に資する。
妊娠中の急性膵炎の治療は.原則的には非妊娠時の急性膵炎と同じですが.産科的な問題が重なるため.独自の特徴もあり.産科.新生児科.外科が協力して.重症度.病期.妊娠時期.胎児の成長・発達に応じた治療方針を選択することが必要です。
妊娠中の軽症急性膵炎患者に対する第一選択は.通常の保存療法.早期絶食.消化管減圧.水電解質バランスを調整する点滴.栄養補給で.膵炎はほとんど自己縮小し.安全な妊娠を維持することが可能です。 胆管拡張や胆道感染がなければ.抗生物質の予防投与は必要ない。 胆道性膵炎の場合.再発予防のために妊娠中期または出産後の胆嚢摘出術が推奨されており.妊娠中期の胆嚢摘出術は妊婦にとっても胎児にとってもより安全な方法です。
(妊娠中の急性重症膵炎 1.原因除去の治療：急性重症膵炎の患者さんでは.発症早期（特に72時間以内）に適時原因を除去し.身体の過剰な炎症反応のさらなる拡大を止めることを重視した外科的治療が行われます。
胆道性膵炎では.胆嚢結石と胆道閉塞が併発している場合は.緊急に胆管開放術を行う必要があります。 緊急内視鏡的逆行性胆管膵管造影術（ERCP）は.重症膵炎.胆管炎.持続性胆道閉塞.胆嚢切除術後の胆石再発.外科的治療に耐えられない方に適応されます。 開腹胆道手術に耐性のない妊娠初期および後期の患者には.胆道閉塞を解消するために緊急にERCPを受けることを勧める。 胎児保護のため.術者にはより高度な技術が要求され.透視時間の短縮.鉛スーツによる骨盤の保護.造影剤注入後の透視照射時間1分未満.通常15秒程度が必要である。可能であれば.造影剤を注入しないOddi括約筋も使用できる。 ERCPと一括摘出胆嚢摘出術または緊急手術胆嚢摘出術の胆管探査は.胆道閉塞の解消が主目的であれば.妊娠中期の患者でも可能である。
高脂血症による急性膵炎の患者は.脂肪乳剤の使用を制限し.血中脂質を上昇させる薬剤を避ける必要がある。 薬物療法としては.低分子ヘパリンとインシュリンを少量投与してリポプロテアーゼ活性を高め.腹膜粒子の分解を促進し.脂質吸着と血漿置換により脂質を迅速に低下させて血中脂質<5.65mmol/Lを維持することが必要である。
妊娠中の急性膵炎では.妊娠の終了は主に非産科的要因に基づくべきである。 妊娠後期には緊急妊娠終了を考慮することができる。一方では.胎児の生存を達成し.他方では急性膵炎の発症を緩和することが可能である。 早産児は臓器機能が未熟なため.産科と新生児科の相互援助とインターフェースが必要であり.腹腔.小網嚢.後腹膜腔のドレナージは一般外科または膵臓外科で決定される。 骨盤と腹腔の両方を露出させるための腹部正中切開.産科では帝王切開を完了させるための湾曲した下腹部切開.その後.腹部探査.小網嚢のドレナージ.手術による膵臓周囲腔の確保のために上腹部肋骨下切開を併設するなど.その選択には複数の考慮事項があります。 術者には.手術中の産科と外科の相対的な独立性を確保し.骨盤・腹腔内臓器の機能を守ることが求められる。 妊娠初期および中期の患者をより注意深く観察し.胎児死亡が検出された場合には.死産を追放するために早期の措置をとるべきである。 次のような場合には.できるだけ早く妊娠を中止すべきである：(1) 流産または早産の明らかな兆候.(2) 胎児の苦痛または死産.(3) すでに陣痛が差し迫っている場合。
2.膵臓休養療法：膵炎の原因を修正しながら.膵臓休養療法.一時絶食.胃腸減圧を適用して.食物や消化液の刺激を減らし.膵臓酵素の分泌を抑えます。 経腸栄養は.妊婦の正常な腸の働きと必要なエネルギーを維持するために.螺旋状の経鼻・経腸栄養チューブを通して投与されます。 酸分泌抑制剤や膵臓酵素阻害剤の使用については.まだ議論の余地があります。
3.腸の排出：妊娠が維持されている場合.腸の排出方法は非妊娠時と異なる。 妊婦にはラクツロースの使用が安全.生のルバーブや硫酸マグネシウムは一般に使用しない.浣腸は骨盤腔を刺激することがあり妊娠者には禁忌.清潔浣腸は産前腸管準備として使用できる。
4.代謝異常の改善：妊娠中は循環器系への負担が増加し.ホルモン量の変動により体内環境が乱れやすくなるため.代謝異常の改善を行います。 膵炎の治療中は.正式な輸液蘇生と臓器機能の維持を適時に行い.高張性.高血糖.水電解質障害を適時に改善する必要があります。 血糖値.電解質.血液ガスの変化の動的モニタリングを増加させ.安定した血糖値をコントロールするためにインスリンを適用し.胎児への影響を軽減するために代謝障害を修正します。
V. 質問 （1）重症度の判定 妊娠中の急性膵炎は.重症度.臓器機能障害.代謝障害に応じた適切な治療が必要である。 現在.妊娠中は腹部強化CTがルーチンに使用されておらず.腹部超音波は腸内ガスによる干渉を受けやすく.MRI胆膵管造影はまだCTに代わるものではないことから.画像診断による膵臓病変の進行度判定には限界があり.十分なタイミングを計れない可能性があります。 病気の経過中.臨床症状や徴候は大きく変化しないが.日常的な血液生化学指標の反応には病気の重症度に対するラグがある。 保存的治療の有効性を判断するためには.特異性と適時性に優れたモニタリング指標の存在が.現在の研究でも重要な課題となっています。
(B）薬物療法の安全性 米国FDAは.動物実験における成長阻害剤の安全性を妊娠についてはB.オメプラゾールについてはCと評価している。 プロトンポンプ阻害剤が胎児の体重減少につながる可能性を考慮し.治療中は成長阻害剤を適切に使用し.プロトンポンプ阻害剤を慎重に使用することができる。 酸や酵素を阻害する薬剤の安全性については.まだまだ検証の余地があります。
重症膵炎に対する予防的抗生物質は.現在.アンピシリン・スルバクタムナトリウム.ピペラシリン・タゾバクタムなどが妊娠中にも安全に使用できる。 イミペネムは.幅広い抗菌スペクトルと強い活性を持ち.血液・膵臓関門を有効に透過するカルバペネム系抗生物質です。 胎児への悪影響の有無は不明ですが.重症感染症患者にはデメリットを上回るメリットがあり.適宜使用することが可能です。
妊娠中の急性膵炎の予後は.非妊娠中の急性膵炎と同様である。 流産のリスクは妊娠初期に高く.早産児の生存率は妊娠後期に高くなります。
妊娠中の急性膵炎は産科救急として非典型的な臨床症状を示すことがあり.胆道系や高脂血症の病因が治療の中心となるが.原因の早期除去.体内環境障害の調整.母体と胎児の臓器機能の保護に重点が置かれる。 高脂血症の治療は.妊娠中の胎児を保護する必要性.妊娠の終了時期や手術の適応などにより制限されます。 早期予防.家族性高脂血症患者の妊娠前の脂質代謝異常の是正.妊娠中の脂質変化のモニタリングと適切な食事管理.妊娠前の胆道疾患の原因除去.妊娠中の多脂肪食の回避に重点が置かれています。 今後.臨床情報が蓄積され.疾患に対する認識が高まれば.治療プロトコルはさらに洗練されたものになるでしょう。