[概要】。］
痛風は.プリン体代謝異常および/または尿酸排泄低下による結晶性関節炎であり.臨床的には高尿酸血症と尿酸結晶の沈着（痛風石）による急性および慢性関節炎が特徴である。 痛風結石は.関節や腱の周辺に沈着するほか.腎臓にも沈着し.尿酸腎症や尿酸尿路結石.重症の場合は腎不全を引き起こすことがあります。 痛風は.肥満.高脂血症.糖尿病.高血圧.心血管疾患と関連していることが多い。
痛風には大きく分けて.一次性痛風と二次性痛風の2種類があります。 原発性痛風は.ある程度の家族遺伝性があり.約20％の患者さんが家族歴が陽性であると言われています。 先天性酵素異常による原発性痛風の約1％を除き.大半の症例は原因不明であるとされています。 二次痛風は.腎臓病や血液疾患などの他の病気の過程.あるいは特定の薬の服用や腫瘍の放射線治療.その他多くの原因によって起こります。 ここでは.一次痛風に焦点をあてて説明します。
痛風は世界のあらゆる地域.あらゆる民族に見られる。 欧米では.高尿酸血症の有病率は2％～18％.痛風は0.13％～0.37％とされています。 中国の一部地域における疫学調査から.中国における高尿酸血症および痛風の有病率は近年急増しており.これは中国の経済発展や生活習慣.食生活の変化と関連している可能性が指摘されています。
[クリニカルプレゼンテーション】の様子］
痛風患者の95％は男性で.初発は40歳以降が多いが.近年は若年化傾向にあり.女性患者の多くは閉経後に出現する。 痛風の自然経過によって.急性期.間欠期.慢性期に分けられる。
1.急性痛風関節炎：発症前に前兆がないこともある。 引き金となる要因は.満腹や飲酒.過度の疲労.ストレス.関節の局所損傷.手術.寒さや湿気にさらされることなどです。 急性単関節炎や多関節炎の痛みは.通常.夜間に発生することが多く.最初の症状として現れます。 関節痛は早朝に目が覚め.次第に悪化し.ナイフで切られたり噛まれたりしたような激しい痛みで.24～48時間がピークとなります。 症状は.局所の発熱.発赤.腫脹.明瞭な鈍痛など.急性感染症に類似している。 通常.数日から数週間で自然に治ります。 初発は通常単関節型で.60-70%が第1中足趾節関節から始まり.病後の経過で90%がこの部位に再発を認めるという。 また.足のアーチ.足首.膝.手首.肘の関節もよく攻撃される部位である。 全身症状は.発熱.頭痛.吐き気.動悸.悪寒.不快感.白血球の上昇と血沈の上昇です。
2.痛風間隔：痛風の急性発作が治まった後.通常は明らかな後遺症はなく.時には発作部位の皮膚の色素が濃くなり.暗赤色や紫赤色になり.はがれやかゆみがあるだけで無症候性間隔と呼ばれています。 多くの患者さんは最初の発作から長い間隔（通常1〜2年）を経験しますが.間隔の長さは大きく異なり.病気が進行するにつれて間隔は徐々に短くなります。 関節周囲の滑液包や腱.腱鞘にまで尿酸塩が沈着し.症状は徐々に非典型的になっていきます。
3.慢性関節炎期：尿酸塩の沈着が繰り返されると.局所組織で慢性的な異物様反応が起こり.単球.上皮細胞.マクロファージに囲まれ.線維組織の増殖が痛風結石と呼ばれる結節を形成します。 痛風結石は通常.発症から10年後に発見され.病気が慢性化したことを示す。 関節.関節周辺.皮下組織.内臓にできる。 耳介を中心に.足指.手首.足首.肘などの関節周囲に発生します。皮膚の下に盛り上がり.ゴマから卵大の黄白色の膨らみとして現れ.表面が薄く崩れ.白い粉やペーストが排出されます。 痛風石が関節に発生すると.関節軟骨や骨の浸食・破壊.反応性過形成.関節周囲組織の線維化.持続的な関節痛.腫脹.強直.変形.さらには骨折などが起こり.痛風石性慢性関節炎と呼ばれるようになります。
4.腎臓病変。
痛風患者では.ほとんどの場合.腎臓の病態が悪化しており.臨床的には患者の約1/3が腎臓の症状を呈し.痛風の経過のどの時点でも見られるものです。
(1) 尿酸腎症：腎組織.特に腎髄質と円錐体に尿酸結晶が沈着し.慢性間質性腎炎を引き起こし.尿細管の変形.萎縮.線維化.硬化が起こり.それが糸球体の血管床を侵すことがあります。 尿細管濃度の低下.夜間頻尿の増加.低比重尿.血尿.蛋白尿.背部痛.浮腫.高血圧.腎不全の進行などの症状が現れます。
(2) 尿酸尿石：尿中の尿酸濃度が上昇し.尿石が沈着するもので.痛風患者全体の約20％に発生し.痛風関節炎発症前に発症することもあります。 小さな結石は.砂利のような形で尿中に排泄されるため.実感がわかないこともあります。 大きな結石は尿路を閉塞し.腎疝痛.血尿.腎盂腎炎.水腎症などを引き起こします。 痛風患者の尿はpHが低いため.尿酸はほとんど尿酸に変換され.尿酸より溶けにくいため.純粋な尿酸結石ができやすくなります。
(3) 急性尿酸腎症：主に腫瘍の放射線治療や化学療法後に二次性高尿酸血症として認められ.血液や尿酸が急激に著しく増加し.尿細管.集合管.腎盂.尿管に多数の尿酸結晶が沈着し.広範囲かつ重度の尿路閉塞を起こし.尿中に多数の尿酸結晶と赤血球が確認できる乏尿.無尿.急性腎不全が発現します。
[診断ポイント】について］
痛風の診断は.臨床症状.血中尿酸値.尿酸塩結晶の有無.画像検査などに基づいて行われます。
1.症状について
(1) 四肢の遠位端の単一関節.特に第一中足趾節関節に突然起こる関節の発赤.腫脹.激痛で.多くは24時間程度でピークに達し.数日から数週間で自然治癒します。
(2)コルヒチンの早期試用により.速やかに効果が得られる可能性がある。
(3) 満腹.飲酒.過労.局所外傷などが誘因となることが多い。
(4)上記の症状が繰り返され.明らかに症状がない時期が断続的に続くことがある。
(5)痛風結石が皮下に出現することがある。
(6) 病気が進行すると.患部の関節の腫れや痛みが続き.動きが制限されることがあります。
(7) 腎疝痛.血尿.尿路結石の既往や.腰痛.夜間頻尿の増加などの症状がある場合があります。
2.身体的徴候
(1) 局所的な皮膚緊張.患部関節の発赤.腫脹および熱感.著明な圧痛を伴う急性単関節炎症状。
(2)一部の患者で体温が上昇する。
(3) 断続的に徴候がない.または局所的な皮膚色素沈着.落屑等のみである。
(4) 耳介.関節周囲の偏心性結節で.崩れると白い粉状またはペースト状のものが溢れ出し.時間が経っても治らない。
(5) 慢性期における患部関節の持続的な腫脹.圧迫痛.変形.あるいは骨折。
(6) 水腫.高血圧.腎臓領域の打撲痛を伴うことがある。
3.補助的な検査
(1) 血中尿酸の測定：最も広く用いられている方法は尿酸酵素法である。 男性で210-416µmol/l（3.5-7.0mg/dl）.女性で150-357µmol/l（2.5-6.0mg/dl）で.閉経後の男性に接近しています。 . 37℃.pH7.4の生理的条件下で.尿酸の溶解度は約6.4mg/dl.さらに尿酸の血漿蛋白への結合度は約0.4mg/dl.血中尿酸飽和度は約7.0mg/dl.血中尿酸416µ mol/l (7.0mg/dl) 以上は高尿酸血症とされています。 . 血中尿酸は様々な要因に影響され変動するため.繰り返し測定する必要があります。
血中尿酸値が常に高い状態.あるいは変動が激しい場合.過飽和状態の血中尿酸が結晶化して組織に沈着し.痛風の症状や徴候を引き起こす可能性があるのです。 さらに.エストロゲン濃度の低下.血漿タンパク質と尿酸の結合の減少.局所の温度とpHの低下など.尿酸溶解度に影響を与える要因も.尿酸塩の沈殿に寄与することがある。 このように.高尿酸血症は痛風発症の最も重要な生化学的基盤である。 しかし.血中尿酸値が持続的に高い人のうち痛風を発症するのは10％程度で.そのほとんどは無症候性高尿酸血症であり.痛風患者のごく一部は急性関節炎エピソード時に血中尿酸が正常範囲にあることから.痛風の原因は複雑で.高尿酸血症と痛みは区別されるべき概念であることが示唆されています。
(2) 尿酸の測定：低プリン体食を5日間続けた後.24時間尿を採り.尿酸酵素法で検査する。 正常値は1.2～2.4mmol（200～400mg）で.3.6mmol（600mg）以上は尿酸生成過剰のタイプで少数派.3.6mmol（600mg）未満の場合は尿酸排泄低下タイプの方がほとんどです。 実際には.多くの患者さんが両方の欠点を持ち.どちらかが優勢であることが多いようです。 尿酸を測定することで.高尿酸血症の類型を事前に判断することができ.尿酸降下薬の選択や尿路結石の性状の特定に役立てることができます。
(3) 滑液・痛風結石検査：急性関節炎の時期に関節穿刺を行い滑液を採取し.偏光顕微鏡で滑液中または白血球内に陰性複屈折針状尿酸塩結晶を確認.陽性率は約90％であります。 痛風結石の内容物を穿刺または生検すると.同じように尿酸塩結晶のパターンが見られることもあります。 この検査は診断可能であり.痛風診断の「ゴールドスタンダード」と考えるべきものです。
(4) X線：急性関節炎では軟部組織の腫脹.慢性関節炎では関節腔の狭小化.関節面の不整.痛風石の沈着.典型的には骨に丸いノミ状あるいは虫食い状の欠損.縁に鋭い過形成石灰化.重症の場合は脱臼.骨折が見られる。
(5) 超音波検査：尿酸尿石の多くはX線に映らないため.腎臓超音波検査が適応となる。 また.腎臓超音波検査により.腎臓の障害の程度を明らかにすることができます。
4.診断方法
(1) 急性痛風関節炎
急性痛風関節炎は痛風の主な臨床症状であり.初発症状であることが多いため.痛風の急性期の診断は非常に重要である。 現在では.1977年の米国リウマチ学会（ACR）の分類基準（表1参照）または1985年のホームズ基準（表2参照）を用いて診断されることがほとんどです。 また.リウマチ熱.デング熱.蜂巣炎.敗血症性関節炎.外傷性関節炎.偽痛風などとの鑑別が必要である。
表1.1977年ACR分類による急性痛風関節炎の診断基準
1.関節液中の特異的な尿酸塩結晶.または
痛風結石中に尿酸塩結晶が存在することが化学的手段または偏光顕微鏡で確認された場合.または
3. 以下の12項目（臨床所見.検査所見.X線所見）のうち6項目が該当すること。
(1) 急性関節炎が1回以上発生した場合
(2)1日以内にピークに達する炎症反応
(3) 単発の関節炎
(4) 目に見える関節の赤み
(5) 第一中足趾節関節の痛み又は腫れ
(6) 第1中足趾節関節の片側病変
(7) 片側足根骨関節病変
(8) 痛風結石と疑われるもの
(9) 高尿酸血症
(10) 非対称性の関節内腫脹（X線で確認）。
(11) 皮質下嚢胞で骨浸食がないもの（X線で確認）。
(12) 関節炎発症時の関節液の微生物培養が陰性であること。
表2 ホームズ基準 1985年
以下のうち1つでも該当する場合
1.滑液中の白血球による尿酸塩結晶の貪食作用
2.関節腔液の穿刺または結節生検で多量の尿酸塩結晶を認める。
3.急性単関節炎の再発と無症状間.高尿酸血症.コルヒチン治療が有効な方。
(2)間欠性痛風
(2)間欠性痛風
急性発作を繰り返す間の寛解状態で.通常は違和感がない.あるいは軽い関節症状のみなので.過去の急性痛風関節炎発作の病歴と高尿酸血症から診断する必要があります。
(3)慢性痛風
慢性痛風は.長年にわたる病気の経過が長く.血中尿酸値の高値が満足にコントロールできない状態で.この段階の臨床的特徴は.痛風結石の形成や関節症状が消失しないことです。 このステージでは.関節リウマチ.乾癬性関節炎.骨腫瘍との鑑別が必要です。
(4) 腎臓病変
尿酸塩腎症では.まず夜間頻尿がみられ.次いで尿比重の低下.血尿.軽度から中等度の蛋白尿.さらには腎機能不全がみられるようになります。 この時点で.腎臓疾患による二次痛風との鑑別を行う必要があります。 尿酸尿路結石の場合.腎疝痛と血尿が主な臨床症状で.その多くはX線では写らないが.超音波では発見されることがある。 急性尿酸腎症は.腫瘍の広範な播種や放射線治療を受けた患者において.血中尿酸の早期かつ顕著な上昇を特徴とする突然の急性腎不全を考慮する必要があります。
[治療の選択肢と原則］。
一次痛風は病因論的な治療法がないため.治癒は望めず.治療の目的は.（1）急性関節炎発作の迅速な制御.（2）急性関節炎の再発防止.（3）尿酸沈着による関節破壊や腎障害を防ぐための高尿酸血症の改善.（4）QOLを高めるための外科的痛風結石除去や破壊関節の整形外科手術にあります。
1.一般治療
(1) 食生活の管理：痛風患者は理想的な体重を維持するために低カロリーの食事を取り.同時に高プリン体食品を避ける必要がある。 プリン体を多く含む食品は.主に動物の内臓.イワシ.アサリ.カキなどの魚介類.濃厚な肉汁などがあり.次いで魚やエビ.肉.豆類などがあり.各種穀類.果物.野菜.牛乳.乳製品.卵などはプリン体を最も多く含んでいるそうです。 あらゆる種類のアルコールを厳禁し.毎日2000ml以上の水を飲むこと。
(2) 原因となる要因を避ける：過食やアルコールの摂取.寒さや湿気への暴露.過労.精神的緊張を避ける.履きなれた靴を履く.関節の損傷を防ぐ.特定の利尿剤.少量のアスピリンなど尿酸排泄に影響を与える薬剤を慎重に使用する.などです。
(3) 併存疾患の予防と管理：併存する高脂血症.糖尿病.高血圧.冠動脈疾患.脳血管疾患などの治療を同時に行う。
2.急性痛風性関節炎の治療：安静.患肢の挙上.体重負荷の回避。 血中尿酸の変動.発作の長期化.転移性痛風を避けるため.尿酸降下薬の使用を控える。
(1) コルヒチン：炎症細胞の化学反応を抑制し.炎症を止めて痛みを和らげる効果がある。 また.消化管がコルヒチンに耐えられない場合は.コルヒチン1mgを0.9％塩化ナトリウム溶液で希釈して静脈内投与することもできます。 コルヒチンの治療量は毒性発現量に極めて近いので.消化器系に加え.白血球減少.再生不良性貧血.肝細胞障害.脱毛等が現れることがあるので.腎不全の場合は慎重に使用すること。
(2) 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：急性発作にコルヒチンより多く使用され.通常.全量を投与して開始し.症状が治まってから減量します。 主な副作用は.消化器症状で.腎不全の悪化や血小板機能などに影響を及ぼすこともあります。 活動性の消化性潰瘍のある人には禁忌である。
(3) グルココルチコイド：通常.コルヒチンやNSAIDが無効または忍容性のない場合に使用する。 ACTH 25μ点滴または40-80μ筋肉内注射.必要に応じて繰り返す；または経口プレドニン20-30mg/日.徐々に減らし.3-4日後に停止する。
3.間欠期・慢性期の治療：血中尿酸を正常値にコントロールすることを目的とする。 尿酸降下薬には.尿酸排泄促進薬と尿酸生成抑制薬の2種類があり.いずれも積極的な効能が認められています。 投与後の血中尿酸の急激な低下によって引き起こされる急性関節炎を防ぐためには.少量から始めて徐々に治療量まで増やし.効果が出てから維持量に変更し.血中尿酸を327&μ;mol/l（5.5mg/dl）以下に長期間維持することが必要である。 また.急性期発作の予防のほか.尿酸降下薬の服用開始や非ステロイド性抗炎症薬の使用と同時に.コルヒチン0.5mgを1日1～2回予防的に投与することも可能です。 次のような場合には.2種類の尿酸降下剤を併用することがあります。1種類の薬剤だけでは効果がない場合.血中尿酸が535μmol/l（9.0mg/dl）以上の場合.大量の痛風結石が形成される場合などです。
(1) 尿酸排泄促進薬：近位尿細管での尿酸の再吸収を阻害し.尿酸の排泄を促進する薬です。 痛風患者の多くは尿酸排泄低下型であるため.腎機能が正常または軽度異常（内因性クレアチニンクリアランスが30ml/分未満の場合は無効）で尿路結石がなく.尿酸腎症の患者には以下のいずれかの薬剤が望ましいと考えられます。 尿のpHを6.5前後に保つために.炭酸水素ナトリウムなどのアルカリ性薬剤を1日3回.またはアルカリ性配合剤10mlを1日3回服用し（ただし.カルシウム結石の形成を防ぐためにアルカリ性になりすぎないように）.水をたくさん飲んで尿量を維持してください。
プロベネシド：1回0.25gを1日2回.徐々に増やし1回0.5gを1日3回とする。 主な副作用：胃腸障害.皮疹.アレルギー反応.骨髄抑制など スルホンアミドに対するアレルギーのある患者には禁忌である。
主な副作用：消化器系反応.発疹.骨髄抑制など。まれに腎毒性反応が現れることがある。 本剤は軽度の水貯留作用を有するので.慢性心不全のある患者には慎重に使用すること。
Benzbromarone：新しいタイプの尿酸排泄薬で.1日1回50mg.1日1回100mgと徐々に増量。 主な副作用：下痢などの消化器系の反応.時に発疹.アレルギー性結膜炎.顆粒球減少症など。
(2) 尿酸生成抑制剤：キサンチンオキシダーゼを阻害し.キサンチンの尿酸への変換を阻害し.尿酸の生成を抑制する。 尿酸の過剰産生を伴う高尿酸血症や尿酸排泄薬が適さない人.また二次性痛風に使用されます。
アロプリノール：1日1回100mg.1日3回100mg～200mgに徐々に増量。300mg以下は1日1回.300mg以上は分割して経口投与することができる。 主な副作用：胃腸障害.発疹.薬剤熱.骨髄抑制.肝機能障害.腎機能障害等 時として重篤な毒性反応 腎不全の場合は.減量すること。 肝臓や腎臓の機能.血液や尿のルーチンを定期的にチェックする必要があります。
4.腎病変の治療：血中尿酸値の積極的なコントロールに加え.尿のアルカリ化.飲水量の増加.排尿量の増加が重要である。 痛風性腎症では.尿酸排泄に影響を与えるチアジド系利尿薬.タキヒ酸.利尿酸の使用を避け.スピロノラクトン（アンフォテリシン）等を選択することができる。 また.利尿作用と尿のアルカリ化作用を併せ持つ炭酸脱水酵素阻害剤アセタゾラミドも使用することがあります。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤は血圧を下げるために使用されます。 腎臓の血流を減少させるβ-ブロッカーやカルシウム拮抗剤は避ける必要があります。 尿酸尿路結石の場合.多くは自然に溶解して排出されますが.大きな結石や固定した結石は体外式結石破砕術や手術で治療することが可能です。 急性尿酸腎症に対しては.アロプリノールを用いて積極的に血中尿酸を減少させる以外は.急性腎不全を前提とした治療が必要です。 慢性腎不全の場合は.必要に応じて腎臓移植が可能です。
5.無症候性高尿酸血症の治療：血中尿酸値が535μmol/L（9.0mg/dl）以下で.痛風の家族歴がない場合.一般に薬物治療は必要ないが.食事の管理.誘因の回避.綿密なフォローアップが必要である。 その代わり.尿酸降下剤を使用する必要があります。 高血圧症.糖尿病.高脂血症.循環器疾患などを併発している場合は.併発している疾患を治療しながら血中尿酸を適切に低下させる必要があります。
予後】予後は良好です。］
早期に診断し.医師の指示に従えば.最新の治療法により.ほとんどの患者さんが通常の生活を送ることができます。 痛風結石は溶解し.関節機能は改善し.腎機能障害も改善することができますが.病気が進行し.30歳前に初発症状が出た方は重症です。 痛風患者の約20％は.尿酸結石やシュウ酸カルシウム結石を発症しています。 合併症として.尿路閉塞や二次的な尿細管間質性病変を伴う感染症などがあります。 高血圧や糖尿病などの腎疾患が重なると.放置しておくとさらに尿酸排泄障害が進み.関節内の病態が加速されるだけでなく.腎機能がさらに悪化して生命の危機に瀕することもあります。