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概要：一過性脳虚血発作は臨床的には脳梗塞の前兆と考えられており，いつ脳梗塞が発症してもおかしくないという体からのイエローカード的警告とも解釈でき，速やかに病院で治療を受ける必要がある。今回の症例のように.患者は42歳男性で.3日前から右側顔面と右手・右足のしびれのエピソードがあり.入院しました。最終的に経頭蓋ドップラー超音波検査とCTが施行され.高血圧と糖尿病を伴う一過性虚血発作と診断された。薬物治療後.病状はコントロールされ.運動機能だけでなく.言語も改善された。
基本情報】男性.42歳
病気の種類】一過性脳虚血発作.糖尿病.高血圧症
病院】慈渓市人民病院
受診日】2022年3月
治療方針】投薬（アスピリン徐放錠.リスバスタチンカルシウム錠.バルサルタンカプセル.ブチルフタリドソフトカプセル.バクトリム注射.メントールインスリン30注射.シュクシン注射.オキシテトラサイクリンナトリウム注射）。
[治療期間】14日間入院
治療効果】。］ 病状はコントロールされ.言語不自由.身体機能障害も改善され.血圧.血糖値も順調にコントロールされた。
I. 初回問診
患者は3日前から右側顔面.右手.右足のしびれのエピソードがあり.入院した。患者からの報告：入院前3日以内に.明らかな原因なく右顔面.右手.右足のしびれが出現し.1回2〜3分程度のエピソードが3回あり.エピソード中は口角に唾液の分泌感があり.数分後に完全に症状が緩和されることが確認された。四肢の機能障害などの症状はない。入院当日の朝.再び右顔面.右手.右足にしびれが生じ.10分程度続いた後.症状が緩和された。
入院後.過去の病歴を詳しく聴取したところ.普段から血圧が高く.170/90mmhgまであったが.違和感がないため降圧剤は服用していなかった。この1年間.脱力感や喉の渇きが頻繁にあり.体重が5kgほど減少していた。この患者を詳しく診察した。血圧160/85mmHg，明瞭で流暢な話し方，正常な視力，視野欠損なし，視神経乳頭の境界が明瞭，眼底浮腫なし，両側瞳孔が円に等しく，光反射に敏感，両側眼球運動の完全自由，眼振なし。両側鼻唇溝対称.舌は中央に伸展.両側四肢筋力グレード5.筋緊張正常.顔面および四肢感覚正常.四肢の対称的腱反射 両下肢の病理徴候は陰性であった。患者は関連検査を受けた：日常血液検査は異常なし.肝機能はグルタミルトランスペプチダーゼ105.8u/L.腎機能は異常なし.血糖値は7.83mmol/L.中性脂肪は4.6mmol/L。 6mmol/L.凝固期は血漿フィブリノゲン測定値4.56g/L.頭頸部血管超音波検査では両側頸動脈の内膜が滑らかでなく.頭腕幹の分岐部に複数の硬化性プラークが形成されていることが確認されました。硬化性プラークの形成 経頭蓋ドップラー超音波検査では脳動脈硬化のスペクトルに変化がみられ，頭蓋CTでは有意な異常はみられなかった．予備診断は「一過性脳虚血発作」であった．
II. 治療経過
最近.発作が頻発しており.凝固パネルで脳梗塞の高危険因子であるフィブリノゲンが上昇していたため.血液中のフィブリノゲン濃度を低下させることができるバクトリム注射によるフィブリノゲン低下治療を行いました。静脈内投与すると.全血粘度と血漿粘度が低下し.血管抵抗が減少して血流が増加します。毎回.適用前に凝固ルーチンを再確認し.2回目の適用前に患者の凝固像はフィブリノゲン1.92g/Lとなり.バクトリマーゼ注射液による治療を中止することができました。バクトリム中止後.脳血栓症急性期の運動障害改善.脳虚血急性期の循環障害改善.脳虚血時のエネルギー代謝異常の改善が可能であり.異なる原因による血小板凝集抑制作用.脳動脈閉塞による脳梗塞予防作用を有するオザグレルナトリウム注射剤を投与した。また.動脈硬化性プラークの破裂や血栓症を予防するために.アスピリン徐放錠を経口投与した。ブチルフタリドソフトカプセルの経口使用とともにシュウシン注射液を点滴し.患者の脳虚血部の微小循環と血流を著しく改善し.虚血部の毛細血管の数を増やし.血栓形成を抑制するなどの効果を期待した。なお.本剤は20日間投与後.投与を中止した。また.入院時の脂質検査で中性脂肪が4.6mmol/Lであったため.脂質療法としてスタチン系薬剤のロスバスタチンカルシウム錠を経口投与した。
この患者には以前から衰弱.脱力.口渇の症状があり.入院時の血糖値は7.83mmol/Lであった。糖尿病と判断し.さらにブドウ糖負荷試験を実施したところ.食後2時間の血糖値は15.61mmol/Lであり.糖尿病と診断できた。動脈硬化と脳虚血を呈しているため.患者本人および家族との意思疎通を図り.メントールインスリン30注射による血糖降下療法を実施した。患者の血圧は高く.高血圧2級に達する可能性があった。入院後.血圧は150-160/85-90mmHgの間で監視され.患者は糖尿病と診断されたので.患者の状態が徐々に安定した後.バルサルタン・カプセルを投与して血圧を下降させた。
III. 治療効果
入院3日後の頭蓋MRIでは.左室傍腔が形成されており.DWIでは有意な高信号は認められませんでした。フィブリノゲン低下.抗血小板凝集.脂質調整とプラーク安定化.血圧・血糖安定化.脳循環改善などの治療を行い.頭.顔.右手.右足のしびれなどの症状の発現はなくなった。血圧は125-135/85-90mmHg.空腹時血糖は5.0-7.0mmol/L.食後2時間血糖は7.0-8.5mmol/Lにコントロールされた。患者さんの不快感はかなり緩和されました。2週間の治療後.患者の状態は基本的にコントロールされ.無事退院となった。
IV. 備考
患者さんの症状がかなり緩和されたのを見たとき.心の底から嬉しくなりました。退院後は.不安定なプラークが外れて血栓を形成し.外部からの有害な刺激により脳梗塞を起こすことがあるので.活動を控え.労作や感情の高ぶりを避けるように注意するようアドバイスしました。脳血液の灌流を確保するため.1日の水分摂取量を適切に増やすことができる。同時に生活習慣を改善し.減塩・低脂肪食を実現し.禁煙・禁酒を行い.体重を減らしながら退院後の運動量を適切に増やす。降圧剤とインスリンを期限内に服用し.血圧と血糖値をモニターし.低血糖を防ぐために角砂糖を携帯する。また.退院後は定期的に肝機能.腎機能.クレアチンキナーゼ.尿ルーチン.グリコシル化ヘモグロビンなどを調べ.薬害の有無や病気のコントロールに注意する。歯茎の出血.腹痛.便の色などに注意し.ある場合は医師の診察を受ける。
V. 個人的な洞察
一過性脳虚血発作の高危険因子には.主に喫煙や飲酒などの悪い生活習慣.重い食事.少ない運動.夜更かしや緊張.精神的緊張などがあり.高血圧.糖尿病.高脂血症などの基礎疾患はさらに高い危険因子となり.それを引き起こすと言われています。この記事の患者のように.営業スタッフの単位で.通常.忙しいビジネスのために.レストラン.不規則な食事に頻繁に交流するために.ビジネスのためのタバコやアルコールもあります。高血圧の発見で.彼らは若いし.何の問題もないと思うし.薬を服用しないでください。その結果.時間の経過とともに三高が出現し.運動不足の喫煙や飲酒という誘因と相まって.ついには一過性脳虚血発作を起こすに至ったのである。一過性脳虚血発作発生後.幸いにも基礎疾患のコントロールの重要性に気づき.基礎疾患のコントロールと悪い生活習慣を改善した結果.ようやく症状が緩和され.脳梗塞の発症も回避され.とても安心したと言うべきでしょう。ですから.一過性脳虚血発作発生後は.体から出されるシグナルをタイミングよく受け取り.タイミングよく病院へ行くことが大切です。