Fisherによって一過性脳虚血発作（TIA）の概念が提唱されて以来.半世紀が経過しました。近年の神経科学と画像診断の急速な発展に伴い.TIAに対する人々の理解は深まり.概念.病因.画像診断.臨床症状.治療.予後など多くの新しい概念が生まれました。 1. TIAの伝統的概念と現代的理解 1965年.第4回プリンストン会議でTIAの定義が定義された：脳の局所または領域の虚血による神経障害症状であり.24時間以内に完全に消失するものである。つまり.24時間以上症状が持続する場合は脳実質損傷が起こる可能性があり.TIAと脳梗塞は区別される。しかし.大規模な研究により.典型的なTIAの症状の持続時間は一般に数分から1時間であることが示されており.多くの学者がTIAの時間制限を1時間に変更することを提案しているが.まだ議論のあるところである。近年.いくつかの研究がプールされ.1時間以上のTIAの患者では.CTやMRIで脳実質の損傷が見られることがあります。拡散強調画像（DWI）研究では.従来のTIAの定義を満たす患者の半数でDWI画像上に虚血病変が存在し.その1/2ではT2強調（T2WI）MRIなどの後続画像で脳梗塞巣が確認できることが示されています[1]。臨床的なニーズに対応するため.スタンフォード大学医学部のAlbersらは以下の新定義を提案した。TIAとは.局所的な脳虚血または網膜虚血による一過性の神経機能障害であり.臨床症状は通常1時間未満で.急性虚血性脳卒中の明確な証拠がないものである[2]。虚血性脳卒中は.臨床症状が持続し.急性虚血性脳卒中に一致する特徴的な画像所見があれば診断されるべきである。また.TIAの診断基準として.脳や網膜の虚血性障害の有無が提唱されています。MRIが普及していない病院もあり.CTだけでは上記の概念を区別することが困難であることから.Ballotta [3]などの学者は.TIAの代わりに「一過性の脳卒中」という概念を提唱している。2003年.Kidwellら[4]は新しい概念を提案した。この概念はまだ議論中であるが.従来のTIAの定義をより合理的に説明するものであることは確かである。AICSがTIAをカバーしているので.TIAが放棄されるのは時間の問題だと考える学者もいる[5]。これらのことは.臨床家の伝統的なTIAの概念を揺るがすことになる。 2. TIAの画像診断 以前は.CTがTIAの検査と鑑別診断に使用される主な方法であった。TIA患者の69％は頭部CTが正常で.26％は古い病変があり.新しい病変を見つけることができたのはわずか5％で.通常は症状の持続期間が長い患者であったと報告しているものもあります[6]。MRI検査はCTよりも感度が高いです。MRI検査はCTよりも感度が高い。MRIはTIA患者の77-84％で梗塞病巣を検出すると報告されているが.これらの病巣の一部は急性障害と関連しない。最後の2つの検査は.TIAの評価に限界があり.急性と慢性虚血病変の区別やTIAとの関係を明らかにすることはできない。画像診断の発展.特に機能的磁気共鳴法の適用により.TIAの理解はさらに進んでいる。TIAが軽度の局所虚血の場合.PWIは局所脳血流の低下を検出できるが.DWIとT2WIでは異常を示さない.TIAがより重症の場合.PWIとDWIはともに異常を示し.T2WIは異常を示さない.虚血がより重度の場合PWI.DWI.T2WIのすべてが異常信号を示すことが明らかにされている[8]。DWIは虚血の数分後に脳の細胞外の虚血を検出できる Inatomiら[9]は.TIA患者の44％にDWI異常があり.TIA≧30分ではDWI＜30分に比べ有意に陽性であると結論している。陽性率が有意に高くなる。 3. TIAの臨床症状 古典的なTIAの症状としては.内頚動脈系の症状：半盲症.脱力感.言語障害.黒目.単眼性視覚障害.椎骨脳底動脈系の症状：めまい.平衡障害.複視.嚥下障害.交差性感覚障害.運動障害がある。一般的ではない症状としては.精神症状.意識障害.半身不随のコレア様エピソード.一過性全般性健忘（TGA）.転倒エピソード.視覚および顔面見当識障害などがあります。一過性の意識障害は.TIAでは見られるものの.失神やてんかんではより一般的に見られるものであり.椎骨脳底動脈閉塞症では動眼・筋運動障害の兆候など他の症状を併発することが多いことに注意が必要です。転倒エピソードは.不適切にも後循環の一過性虚血に起因するとされてきた。脳幹または小脳の機能障害を示唆する徴候および症状がない場合.後循環の虚血が転倒発作の原因であることはまれである [10] 。内頚動脈系または椎骨脳底部系のいずれにおいても.TIA後に知能.推論および抽象的思考.注意.言語.計算および記憶の障害が生じることがあり.最も顕著なのは記憶障害である。多くの文献が.TIAは血管性認知症の重要な危険因子であり.脳の変性と認知機能低下の過程を加速させる可能性があると指摘しています[11]。 4. TIAの治療 TIAを治療する前に.存在する危険因子.病因を総合的に分析し.適切な治療計画を選択し.予後を判定することが重要である。危険因子のコントロールの中で最も重要なのは血圧の調節であり.これは未だに大きな論争となっている。1999年のAHAガイドライン[12]では.一般的に140/90mmHg以下.糖尿病患者では130/85mmHg以下に血圧をコントロールすることが推奨されています。2003年 Rothwell [13]らは.片側または両側の重症頸動脈狭窄症で収縮期血圧＜130mmHgの患者において脳卒中のリスクが有意に高いことを示し.このとき.もし 片側または両側の重症頸動脈狭窄症で収縮期血圧＜130mmHgの患者において脳卒中のリスクは有意に高くなるとした。したがって.片側頸動脈狭窄の場合は.収縮期血圧を130mmHg以上に維持し.両側頸動脈の狭窄が高度な場合は.収縮期血圧を少なくとも150mmHg以上に維持する必要があります。このことから，血行動態性TIAでは降圧剤を慎重に使用し，それ以外のTIAでは降圧剤を使用することが望ましいことがわかる。 最近の大規模臨床試験の結果から，非心原性TIAの患者には，引き続きアスピリン（50〜325mg/日）が第一選択薬であり，チクロピジン，クロピドグレル，ジソピラミドなどの他の抗血小板剤も第一選択薬として使用できることが推奨されている。繰り返しますが.心原性TIA患者の抗凝固療法にはワルファリン療法（INR2.0～3.0）が推奨されるべきで.心原性塞栓症の予防効果はアスピリンよりも有意に優れています。いくつかの研究結果 [14,15] では.非心原性TIAにおける抗凝固療法と抗血小板療法の効果に有意差はなく.抗凝固療法は出血のリスクを高める可能性があることが示されています。しかし.一部の著者は.重度の大動脈狭窄と動脈閉塞を有する患者では.抗凝固療法を考慮することができると考えています[10]。動脈硬化性プラークを有するTIA患者では.脂質代謝障害がない場合でもスタチンを適用することができ.おそらく動脈硬化性プラークの安定化効果に関連すると考えられる [16] 。 頸動脈狭窄による血行性TIAでは.狭窄度が70％～99％の場合.頸動脈内膜切除術（CEA）が有効であるが.術者の臨床経験に密接に関係する[17]。近年.TIA患者に対する血管内治療として.頸動脈ステント留置術（CAS）.椎骨脳底動脈ステント留置術.頭蓋内動脈ステント留置術が適用されているが.CEAとCASの直接的な大規模比較試験はない。 5. 5. TIAの予後 従来.TIA後の寛解は1/3.再発は1/3.脳梗塞は1/3とされてきた。最近のエビデンスでは.TIA患者の脳卒中リスクは90日以内に10-20％を超え.発症後最初の2日間が最もリスクが高いとされています[18]。TIA患者は脳梗塞だけでなく心筋梗塞や突然死のリスクも高いのです。高リスクを示唆する予後因子としては.重度の頸動脈狭窄（70～99％）.同側のプラーク破裂.心臓塞栓由来の疑いが強い.半球型TIA.男性で65歳以上.24時間以内の間隔で2回のTIA.他の危険因子の組み合わせがある。TIAの診断がついたら.上記の危険因子に応じて予後を評価し.できるだけ早期に治療手段を積極的に講じる必要があります。 6. 結論 医学の絶え間ない進歩に伴い.TIAの概念は近年新たな変化を遂げました。近い将来.TIAの定義やいくつかの見解が見直されることが予想され.虚血性脳卒中の発生をさらに抑制するために.TIAの病因論的治療を重視し.二次予防を効果的に行うことが必要である。