I. 後方循環虚血の理解とその定義と意義
後循環は椎骨脳底動脈系とも呼ばれ.椎骨動脈.脳底動脈.後大脳動脈からなり.主に脳幹.小脳.視床.後頭葉.顔面葉の一部.上清に血液を供給している。後方循環虚血性干ばつは.虚血性脳血管障害の代表的な疾患で.虚血性脳卒中の約2割を占めています。
1. 後方循環虚血の認知の歴史
1950年代.頸動脈系の一過性脳虚血発作（TIA）の患者の一部に頸動脈の頭蓋外区間が高度に狭窄あるいは閉塞していることが判明し.その原因は側副血行路のみによって供給されている血管分布域の組織が相対的に虚血状態にあるためと推定されました。この概念を後方循環に拡張することで.「椎骨脳底動脈不全」（VBI）という概念が生まれました。古典的なVBIの概念は.臨床的には後循環のTIAを指し.病因論的には大動脈の高度狭窄・閉塞による血行動態の低下という二つの意味をもっている。
1970年代以降.頸動脈系の虚血はTIAと梗塞の2つしかないことが明らかになり.”頸動脈不全 “という概念は使われなくなりました。しかし.後循環虚血の理解の遅れから.VBIという概念が未だに広く使われており.例えば.めまい・立ちくらみがVBIに起因することが多い.頚椎の骨棘がVBIの重要な原因とされる.VBIの概念が正常でも虚血でもない状態に一般化されているなど.不正確な認識が生まれているのが現状である。これらの状況は.特に中国において深刻であり.不明瞭な概念.不明瞭な診断基準.VBIの不規則な処分につながっています。
2. 後方循環虚血に対する認識の現状
1980年代以降.臨床研究の深化と研究技術の発展に伴い.後循環虚血の臨床と病因について.いくつかの重要な理解がなされた。
(1）後方循環虚血の主な病因は動脈硬化であり.頚椎の骨棘はまれなケースである。
(2）後循環虚血の主な機序は塞栓症である。
(3）臨床検査.画像検査ともに.正常でも虚血でもない状態を確実に定義することはできない。
(めまい・立ちくらみは.後循環虚血の一般的な症状であるが.めまい・立ちくらみの一般的な原因は.後循環虚血ではない。
以上の理解から.国際的にはVBIの概念は後循環虚血の概念に置き換えられ.国際疾病分類ではVBIは使用されなくなりました。
3. 後方循環虚血の定義。後方循環のTIAや脳梗塞を指す。
同義語として.椎骨脳底部虚血.咀嚼A・後循環脳梗塞.椎骨脳底動脈疾患.椎骨脳底動脈血栓塞栓症などがある。MRI拡散強調画像（DWI）により.後循環πAの約半数に明確な梗塞変化があることがわかり.TIAと脳梗塞の境界が曖昧になってきていることから.後循環のTIAと脳梗塞をカバーするために後循環虚血を用いることは.臨床運用上有益なことであると考えられる。
II. 後方循環虚血の病態と危険因子
1. 後方循環虚血の主な病因・病態について。
(1)動脈硬化は後方循環虚血の最も一般的な血管病理学的症状である。後循環虚血に至る機序としては.大動脈の狭窄・閉塞による低灌流.血栓症.動脈由来塞栓症などがあげられる。動脈硬化は.椎骨動脈の起始部や頭蓋内区間で起こる。
(2）霰粒腫は後循環虚血の最も一般的な病態で.塞栓の約40％を占め.主に心臓.大動脈.椎骨脳底動脈から発生する。塞栓の好発部位は.椎骨動脈頭蓋内セグメントと脳底動脈遠位部である。
(3) 小動脈貫通性病変 小動脈の起始部に発生する硝子体病変.微小動脈瘤.動脈硬化性病変などで.脳橋部.中脳.視床に発生する。
2. 後方循環虚血の主な危険因子
頸動脈系虚血と同様に.調整不能な年齢.性別.人種.遺伝的背景.家族歴.個人歴に加えて.生活習慣（食事.喫煙.運動不足など）.肥満.複数の血管危険因子（後者は高血圧.糖尿病.高脂血.心疾患.脳卒中ITIA歴.頸動脈疾患.末梢血管疾患など）が主要因とされます。
3. 頚椎症は後方循環虚血の主要な原因ではない。
従来.頭・首を回すと骨棘によって椎骨動脈が圧迫され.後方循環虚血となり.前庭核が虚血に敏感であるためめまい・立ちくらみが起こると考えられていた。このエビデンスではなく仮説というモデルが.VBIの診断を混乱させる大きな原因となっている。一方.中高年の後循環虚血の有無にかかわらず.頚椎骨棘の程度に有意差はなく.血管の危険因子のみであることから.頚椎骨棘は決して後循環虚血の大きな危険因子ではないことが臨床研究により明らかにされています。serial dynamic vertebral arteriogramでは.骨棘による孤立した動脈圧迫が見られるだけである。頚椎回転後のドップラー超音波検査では.後循環症状の有無に関わらず 椎骨動脈の頭蓋外節圧迫の割合が異なっていた。
III. 後方循環虚血の臨床症状および診断
1.後循環虚血の主な臨床症状
後循環虚血の一般的症状：めまい・めまい.手足・頭・顔のしびれ.手足の脱力.頭痛.嘔吐.複視.一過性の意識消失.視覚障害.不安定な歩行.転倒など。後循環虚血の一般的な徴候：眼球運動障害.四肢麻痺.感覚異常.歩行/四肢失調.構音障害/嚥下障害.視野欠損.嗄声.ホーマー症候群。片側の神経障害と反対側の運動・感覚障害のクロスオーバーの存在は.後方循環虚血の特徴的な症状である。
後循環虚血の一般的な症候：後循環咀嚼A.小脳梗塞.外側遅延脳症候群.脳底動脈アシナー症候群.Weber症候群.無痛症症候群.後大脳動脈梗塞.ラクナ梗塞（運動軽半盲.運動失調軽半盲.握力低下症候群.純覚症など）…等。
2. 後循環虚血と間違われやすい臨床症状。
脳幹の緻密な構造と血管支配と神経構造の非一対一の対応から.後循環虚血の大部分は様々な重複した臨床症状として現れ.単一の症状や徴候として現れることは稀である。単純なめまい/立ちくらみ.失神.転倒エピソード.一過性の意識消失が後血行性虚血によって引き起こされることはほとんどない。
後方循環虚血の評価と診断 詳細な病歴.身体所見.神経学的検査が診断の基礎となる。
病歴.特に症状の発生.形態.期間.随伴症状.経過.考えられる促進因子などをよく把握し.各種血管の危険因子に注意し.脳神経（視覚.動眼.顔面感覚.心感覚.前庭機能）.運動失調の検査を中心に行うことが重要である。めまい・立ちくらみを主訴とするものには.Dix-Hallpike検査を必ず行い.良性episodic positional vertigoを除外する。
後循環虚血の疑いのある患者にはMRIを中心とした神経画像診断を行うべきで.急性病変にはDWIが最も診断的である。頭蓋CT検査は骨アーチファクトの影響を受けやすく.診断的価値は低く.出血の除外やMRI検査ができない患者にのみ適用される。
各種血管検査は積極的に行うべきである。Digital subtraction angiography, CT angiography, MRI angiography, vascular doppler ultrasonographyは頭蓋内外の大きな血管病変の発見と解明に有効である。各検査にはそれぞれ特徴があり.異なる検査間の相関研究は不足しています。経頭蓋ドップラー超音波検査（TCD）は椎骨動脈の狭窄や閉塞を明らかにすることができるが.後方循環虚血の診断の唯一の根拠となることはない。心臓の各種検査は.心臓や大動脈弓からの塞栓を確認するのに役立つ。頸椎の画像検査は.好ましい検査でも重要な検査でもない。
IV. 後方循環虚血の予防と治療
1.急性期の治療
後循環虚血に特化した大規模ランダム化比較試験の結果がまだないため.後循環虚血の急性期管理は前循環虚血性脳卒中のそれと同じである。脳卒中病棟の組織的な治療モデルを積極的に推進する必要がある。適切な患者には発症後3時間以内に遺伝子組換え組織型フィブリノゲン活性化因子（this-PA）を用いた静脈内血栓溶解療法を行うことができる。静脈内血栓溶解療法が可能な患者には.治療時間枠を緩和することができる。血栓溶解療法に適さず.禁忌のないすべての患者には.アスピリン100～300mg/日の投与が必要である。その他の治療法については.国内外の関連する治療ガイドラインを参照することができる。
2. 予防
国内外の関連する予防・治療ガイドラインを参照し.各種血管の危険因子を管理する。塞栓症の有病率に鑑み.病因の解明を積極的に行うこと。診断が明確なものについては.抗血栓療法を実施する。抗血小板薬の単独または併用による予防が重要である。血管形成術であるステント留置術の有効性を検討する。
3. 布教教育。
後循環虚血の継続的な再教育.特に医師に対する再教育を積極的に行い.概念と知識をアップデートし.VBIという概念を使わなくする。後循環虚血の初期症状を正しく把握し.早期発見.早期診断につなげるためのプロパガンダを強化する。後循環虚血の危険因子を正しく把握し.科学的な予防の視点を確立すること。
V. 後方循環虚血の臨床的研究
中国ではこの分野の臨床研究を積極的に推進し，国家あるいは地域の登録制度とデータベースを構築すべきである。後循環虚血の診断基準および予防策を標準化する必要がある。
VI. 後方循環虚血に関するいくつかの重要な理解
1.後循環虚血は.後循環の白Aおよび脳梗塞を含む。
2. 2.後循環虚血の主な病因は前循環虚血と同じであり.頚椎症は主な病因ではない。
3.めまい・立ちくらみは後方循環虚血の一般的な症状であるが.めまい・立ちくらみの一般的な原因は後方循環虚血でない。
4. 4.後循環虚血の診断.治療.予防は.前循環虚血のそれと一致させるべきである。