脳卒中と一過性脳虚血発作（TIA）の二次予防に関する新しい米国心臓協会（AHA）/米国脳卒中協会（ASA）ガイドラインは.TIA生存者の虚血性脳卒中と脳卒中再発を予防するための最新のエビデンスに基づく勧告を臨床家に提供することを目的として.マサチューセッツ総合病院脳卒中サービス部長Furi博士と18人の専門家からなる執筆委員会により作成されたものである。その目的は.TIA生存者における虚血性脳卒中と脳卒中の再発を予防するための.エビデンスに基づく最新の推奨事項を臨床医に提供することです。
本ガイドラインは.TIAの定義と病期分類.危険因子のコントロール.動脈硬化性疾患のインターベンション治療.心筋梗塞に対する抗血栓療法.非心筋梗塞に対する抗血小板剤.特殊な状況における脳卒中再発予防.ハイリスクグループにおける特定の実施方法とガイドラインの適用など.脳卒中とTIAの二次予防のあらゆる面についてカバーしています。従来のガイドラインと比較して最も大きな改善点は.個別化治療の推進であり.すべての勧告において.個々の患者さんに適した予防治療を選択することが強調されています。
1. 1.TIAの定義と虚血性脳卒中の病期分類
新ガイドラインでは.TIAを「急性梗塞を伴わない.脳脊髄または網膜の局所的な虚血による一過性の神経障害」と定義しています。TIAの症状の持続期間については言及されていない。
新ガイドラインでは.虚血性脳卒中を臨床症状.画像データ.関連血管検査により.動脈硬化性.心原性.小動脈閉塞性.その他の原因および原因不明の5タイプに分類する従来のTOASTタイピングを引き続き採用している。
2. 危険因子の管理
2. 1 高血圧症 降圧治療は個別化の原則に従う必要があり.薬物の特性.作用機序.患者の特徴に応じて適切な治療法を選択することが推奨される（クラスIIa.エビデンスレベルB） というのが.このガイドラインの新しい意見である。新ガイドラインでは.Heart Turnover Prevention Evaluation Study（HOPE）.Perindopril Recurrent Stroke Prevention Study（PROGRESS）.Association of Antihypertensive and Secondary Stroke Prevention Studyのプール解析により.高血圧歴に関わらず降圧治療によりあらゆるタイプの脳卒中の再発率が低下する（クラスIIa.レベルBエビデンス）.発症後24時間以内の降圧治療が望ましい（クラスT.レベルAエビデンス。） エビデンス）。
血圧を平均10/5mmHg下げると.脳卒中のリスクが減少する（クラスIIa；レベルB）。新ガイドラインでは.血圧の正常値を120/80mmHg未満とした高血圧の予防.検出.評価および治療に関する合同委員会第7次報告（JNC-7）の基準および勧告の適用を推奨し（クラスIIa.レベルBエビデンス）.血圧管理のためのライフスタイルの変化の重要性を強調して.体重減少.活動の増加.アルコール摂取制限.適切な食事（クラスIIa.レベルCエビデンス）等を推奨しています。
また.新ガイドラインでは.オランダTIA試験.Post Stroke Antihypertensive Treatment Trial（PATS）.HOPEおよびPROGRESS試験の結果をまとめ.利尿剤または利尿剤とアンジオテンシン変換酵素阻害剤の併用が脳卒中の再発を予防すると結論付けています（Class I; Level A evidence）。
2. 2. 2 糖尿病 糖尿病は.脳卒中の独立した危険因子である。新ガイドラインでは.引き続き現行の血糖値・血圧管理ガイドラインを踏襲し.グリコシル化ヘモグロビン値7％以下.目標血圧130/80mmHg以下を推奨しています（クラスI.レベルBのエビデンスあり）。
2. 3 SPARCL（Study on the Prevention of Stroke with Intensive Lipid Lowering）の結果.スタチンは脳卒中と冠動脈疾患の2つの予防効果を持つことが示されました。そこで.新ガイドラインでは.冠動脈疾患の既往がなく.LDL-Cが100 mg/dl（2. 6 mmol/L）以上の動脈硬化性脳卒中患者には.適宜スタチンを投与し（クラスI；エビデンスレベルB）.LDL-Cを50％減らすか目標LDL-C＜70 mg/dl（1. 8 mmol/L）に達することが最も有効だと勧告した（クラスIIa；エビデンスレベルB）。
冠動脈疾患の既往があり.高コレステロールの虚血性脳卒中またはTIAの患者は.米国コレステロール教育プログラムの「成人における高コレステロールの検出.評価.治療に関する専門家委員会の第3報告書」に対応することが推奨されています。Lifestyle Changes, Dietary Changes, and Medications (Class I; Level A Evidence)」に記載されています。
また.Veterans High Density Protein Intervention Trialでは.HDL-Cが40mg/dl未満の患者に対してナイアシンまたはゲムフィベジルを投与すると脳血管イベントの再発が減少することが証明されたため.新しいガイドラインではHDL-Cが低い患者にはナイアシンまたはゲムフィベジルを投与してもよいとしています（クラスIIb.エビデンスレベルB）。
2.4 喫煙や受動喫煙は.心血管系疾患のリスクを高める可能性があります。新しいガイドラインでは.喫煙する脳卒中またはTIAの既往歴のある患者に対し.説得.ニコチン製剤の補充.禁煙補助薬の経口投与などによる禁煙（クラスI；レベルCエビデンス）を推奨しています（クラスI；レベルAエビデンス）。受動喫煙（クラスIIa.レベルC）はできるだけ避けるべきである。
2. 5 アルコールの大量摂取は脳卒中のリスクを高め.アルコールによる高血圧.血液の凝固性亢進.梗塞後の心房細動.インスリン抵抗性.メタボリックシンドロームにつながることが研究で明らかにされています。新ガイドラインは.米国予防医療専門委員会の助言を考慮したもので.大量飲酒者ではアルコール摂取をなくすか減らすことを推奨し（クラスI；証拠レベルC）.軽～中程度（男性で1杯以下）なら危険ではないが非飲酒者には推奨しない（クラスIIb；証拠レベルB）ことを定めています。
2. 6 身体活動に関する研究では.中程度の運動を維持することで脳卒中の発症が20％減少し.高い活動レベルでは27％減少することが分かっています。新ガイドラインでは.運動を促進します（クラスIIb.レベルCエビデンス）。
新ガイドラインでは.脳卒中二次予防のためにコントロールすべき危険因子として.メタボリックシンドロームを初めて取り上げ.脳梗塞患者の4～5割がメタボリックシンドロームであるとした。Warfarin and Aspirin in Intracranial Disease Trial（WASID）により.メタボリックシンドロームが糖尿病.心血管疾患などによる死亡リスクを高めることが確認された。
体重を減らすためのライフスタイルの改善は.インスリン感受性を改善し.メタボリックシンドロームの様々な異常を改善します（クラスI；レベルCエビデンス）。メタボリックシンドローム患者における脳卒中の一次予防と二次予防に関する研究は行われておらず.これらの研究が完了するまでは.メタボリックシンドローム患者における二次予防の基準は.メタボリックシンドロームを持たない患者に対する適切なガイドラインを参照する必要がある（クラスI；レベルAエビデンス）。
3. 大きな動脈硬化性脳卒中患者に対する介入治療の推奨事項
European Carotid Surgery Trial（ECST）.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial（NASCET）.Veterans Administration Cooperative Study（VACS）によると.70％以上の非侵襲的画像による内頸動脈狭窄を有する症状のある患者において.CEA＋薬物療法は薬物療法のみに比べ優れている（クラスI.レベルAエビデンス）。エビデンス）。
狭窄率50～69％の症候性患者に対する治療法の選択については議論がある。CEAの最適な期間についても議論があり.認められている期間は2～6週間で.最新の知見では75歳以上の男性で発症から2週間以内のCEAが最も有効であるとされています（クラスIIa.レベルBのエビデンス）。CASはCEAと比較して.侵襲が少なく.痛みが少なく.回復が早いが.その耐久性は証明されていない。
CASは主に開腹内膜切除術のリスクが高い患者に使用される（クラスI；レベルBエビデンス）。EC/ICバイパス術が頸動脈閉塞や遠位枝狭窄のある患者に有効であることを証明する研究はない。したがって.新しいガイドラインではEC/ICバイパス手術は推奨されていません（クラスIII；レベルAエビデンス）。新ガイドラインでは.最適な薬物療法がすべての頸動脈狭窄症患者に適切であると考え.手術と薬物療法の併用が推奨されている（クラスI.レベルBのエビデンス）。
3. 2 頭蓋外の椎骨脳底動脈病変に関するシステマティックレビューでは.症候性椎骨動脈狭窄症の患者は.症候性頸動脈狭窄症の患者よりも症状発現後7日目の脳卒中再発リスクが高いことが示されています。外科的治療には高い罹患率と死亡率が伴うため.この疾患では薬物療法が主要な治療手段となっている（クラスI；証拠レベルB）。薬物療法が有効でない場合は.血行再建術が検討されることがあります（クラスIIb；レベルCエビデンス）。
3. 3頭蓋内動脈硬化症に関するWASID試験で.症候性頭蓋内動脈硬化症に対するワルファリンによる出血のリスクが高いことが判明したため.ガイドラインではアスピリンを推奨しています（クラスI.レベルBのエビデンス）。新ガイドラインでは.安全性と有効性に基づき.アスピリンの推奨用量は50～325mg/日（クラスI；エビデンスレベルB）となっています。新ガイドラインでは.WASID試験のデータ解析結果に基づき.血圧140/90mmHg未満.総コレステロール値200mg/日未満の長期維持が.脳卒中の再発率を低下させる可能性を示唆している（クラスIIb.レベルBのエビデンス）。
頭蓋内血行再建術とステント留置術については.試験がまだ進行中であり.新しいガイドラインではこれらの術式の使用について明確な推奨はされていない（Class IIb; Level C evidence）。バイパス手術に関する試験の分析から.その効果は薬物療法よりもはるかに悪いことが確認されており.新ガイドラインではこれらの手術は除外されている（Class III; Level Bエビデンス）。
心原性脳塞栓症の治療については.最近の研究でアスピリンとクロピドグレルの併用は出血のリスクを高めることが示されたため.ワルファリンに禁忌のある患者にはアスピリンとクロピドグレルの併用を推奨しないことを除き.新しいガイドラインでも推奨事項に変更はない。心原性脳卒中予防におけるワルファリンの圧倒的な有用性は.数多くの臨床試験で証明されている。
心房細動患者における脳卒中予防のための経口抗凝固薬の最適投与量は.INRを2〜3に維持することであり（クラスI；証拠レベルA）.INRが2未満では抗凝固薬の効果は著しく減少し.それに伴い出血のリスクも増加する。そのため.新ガイドラインでは両薬の併用は推奨されていません（クラスIII.エビデンスレベルB）。
心原性脳卒中患者では.経口抗凝固療法を中断すると脳卒中再発のリスクが高まるため.新ガイドラインでは低分子ヘパリン皮下投与によるブリッジング療法を推奨しています（クラスIIa.レベルCのエビデンス）。また.急性心筋梗塞および梗塞後虫垂血栓症.拡張型心筋症.リウマチ性僧帽弁疾患.人工弁使用時には抗凝固療法を行うべきで.INR目標は2.5である（クラスI.レベルBのエビデンス）。抗凝固療法ができない僧帽弁逸脱.石灰化.大動脈弁疾患の患者にはアスピリンが推奨されます（クラスIIb.レベルCのエビデンス）。
3. 5 非心原性塞栓症脳梗塞・TIAの抗血栓療法については，旧ガイドラインではアスピリンとクロピドグレルを並行して推奨し，新ガイドラインではアスピリンのみをクラスI/Aで推奨している。新ガイドラインでは.アスピリンとクロピドグレルの併用は推奨されていない（クラスIII.エビデンスレベルA）。
ESPRIT試験の結果.アスピリンとジソピラミドの併用は主要エンドポイントの発生を20％.絶対リスクを1年当たり1％減少させることが示された。この試験の結果から.アスピリンと徐放性ジソピラミドの併用療法の推奨度はクラスII/AからクラスI/Bに引き上げられた。
4. その他の脳卒中の特殊例
4. 1 ファブリー病は.新ガイドラインで初めて言及された。本疾患による虚血性脳卒中やTIAの患者に対しては.脳卒中二次予防のあらゆる手段が適切であるとし.α-ガラクトシダーゼ補充療法を推奨する（クラスI.エビデンスレベルB）。
4. 2 妊娠中の虚血性脳卒中またはTIAで.脳卒中血栓塞栓症のリスクが高い患者には.妊娠中に正常または低分子ヘパリン皮下注射を行うことができるが.APTTと抗Xa因子をモニターし.適宜ヘパリン投与量を調節する必要がある。13週目までは通常/低分子ヘパリンによる治療を行い.その後第3期末まではワルファリンによる治療を行い.出産まで通常/低分子ヘパリンに戻すことも可能です。血栓塞栓症のリスクが高くない場合は.妊娠第1期は通常のヘパリン／低分子ヘパリン.妊娠第2期以降は低用量アスピリン（ヘパリン）を検討してもよい。
また.新ガイドラインでは.女性患者に対する閉経後ホルモン補充療法は依然として推奨されていません（クラスIII.エビデンスレベルA）。
4. 3 頭蓋内出血後の抗凝固薬の使用 新しいガイドラインでは.頭蓋内出血後の抗凝固薬の使用について.より明確な推奨がなされています。脳梗塞のリスクが比較的低く.アミロイド血管症のリスクが高い患者や.全神経機能が非常に悪い患者には.抗血小板薬の使用を考慮してもよい。
血栓塞栓症のリスクが高い患者に対しては.ワルファリンの再導入を検討すべきであり.脳出血発症後7～10日以内にワルファリン治療を再開することが妥当である（クラスIIb.レベルBエビデンス）。ヘパリンによる脳卒中後の脳出血に対しては.ヘパリン中止時期に応じた用量のアルギニン硫酸塩の使用が推奨されている（クラスI.エビデンスレベルB）。
また.新ガイドラインでは.現実の診療上の問題に特に注意を払い.具体的な実施策を推奨しています。新ガイドラインでは.脳卒中のリスクが高いだけでなく.ガイドラインの遵守率が低い高齢者.社会経済的に恵まれない人々.高リスク民族の脳卒中予防と治療を改善するための標準的な手段の開発を推奨しています。新ガイドラインは.標準化された予防・治療手段の開発と.脳卒中予防・治療向上のための一層の努力を推奨している。