[医療事例集
大腿骨転子間骨折に対する低侵襲手術
I. 大腿骨転子間骨折に対する経皮的PFNA内固定術
患者名：Zhu×× 性別：女性 生年月日：85歳
相談日：2013年6月20日 初回相談日 時期：マンゴー
主訴：転倒による右臀部の痛みと運動制限が1日続いている。
病歴：1日前に自宅で転倒し.受傷後.右臀部の痛みと腫脹が出現し.起立.歩行ができず.動作制限を受けたと訴えた。 受傷後.「張平病院」を受診したところ.レントゲン写真で右大腿骨が共骨間で骨折していると診断され.特別な処置は行われなかったそうです。 患者は入院した。 痛みは刺すような性質のもので.右臀部の動きが制限され.立ったり歩いたりすることができなくなった。
過去歴：「高血圧」歴10年.降圧剤を定期的に内服.血圧コントロールは不明.「糖尿病」歴1年.血糖降下剤を内服.血糖コントロールは不明。 肝炎」「結核」などの感染症の既往歴.大手術や外傷の既往歴.中毒や輸血の既往歴。 薬物・食物アレルギー歴は否定.予防接種歴は不明。
アレルギーの既往歴：なし
専門医の条件：寝たきり状態.右下肢の外旋短縮変形.約2Mの短縮.右股関節と右大腿上部の著しい腫脹.明らかな打撲や斑状出血はない.大転子部の局所打撲痛.右下肢の著しい縦打撲痛.右股関節の運動制限.右膝・足関節の正常運動.右足背動脈脈の存在.右下肢末梢の知覚血流は正常である。
補助検査：X線検査（龍岩病院 2013-06-20）では.大腿骨大転子から右大腿骨小転子までの骨折線が内側に斜めに割れ.遠位骨折端が外上方に変位し.小転子が内側に割れて遊離しており.頸幹角は約125度に減少し.骨盤は骨粗鬆症的変化を示していることがわかりました。
中国伝統医学の診断。
1. 右大腿骨転子間骨折（cis-trochanteric fracture Stasis of blood stasis）.
2.渇き。
3.骨のインポテンス。
西洋医学的な診断。
1.右大腿骨転子間骨折。
2.高血圧性疾患。
3.糖尿病。
4.骨粗鬆症。
入院治療計画書。
1.中医学整形外科治療ルーチンの二次ケア.糖尿病食.低塩食.ベッドレスト.1つの護衛。
2.三大定期検査.生化学検査一式.凝固4項目.心電図.胸部X線など.入院のための定期検査を完了する。
漢方医学の原則である「急は急.急は急.下痢は下痢」に従い.血行を活発にし.瘀血を取り除き.痛みを和らげる治療法であった。
1.動き.腱.骨の組み合わせ.内・外治療.医師と患者の協力による治療が行われた。
2.血液循環を活性化し.瘀血を取り除く舒心寧と.気を益し.陰を養う人参と舞の静置点滴。
3.漢方薬：ユウの「地黄丸」内服用。
低侵襲PFNA内固定術の管理。
2013-07-08.全身調整と診察の後.麻酔下で経皮的PFNA内固定術を施した右転子間骨折の閉鎖・整復術を施行した。 手術の手順は以下の通りです。
1.麻酔開始後.患者を整形外科牽引ベッドに乗せ.健常肢を外転中立位で固定し.患肢の股関節を約20度にパッドで固定し.整形外科牽引ベッドの足部を直線位で固定しました。 Cアーム透視では.破断端のアライメントが良好であることがわかる。
2.患部を日常的に消毒し.タオルで拭く.大転子頂点から近位に4cmの皮膚切開を行い.皮下組織と深筋膜を切開し.大転子筋肉を鈍的に分離して触診する.大転子頂点を爪の挿入点として選択し.尖ったアウルで爪を開き.ガイドピンを入れる.Cアーム透視で爪の挿入点が正しいことがわかる.ガイドピンが髄腔内にあり.ボーントコーンはガイドピンの入り口を拡大しそれを爪挿入点とし.髄拡大器により徐々に 挿入点を拡大し.11×200mmのPFNを挿入ハンドルに取り付け.挿入点からガイドピンに沿って髄内釘を尾端が挿入点の骨と水平になるまで挿入し.透視で骨折の整復が確認でき.髄内釘が所定の位置にあり.挿入深さと長さが適切であれば.照準器と3cm長の皮膚切開を行い.大腿近位骨外側に鈍的に離開してバレルを骨皮までジャックアップします。 バレルを鈍く切り離し.骨皮質まで持っていき.バレルを通して骨に穴を開け.深さを測り.Cアーム監視下で85mmドライバーを大腿骨頭下1cmに挿入します。 遠位照準器とポジショニングロッドを装着し.30mmのロッキングネイルを上記と同様に遠位大腿骨にねじ込みます。 再度の透視で骨折端がよく揃い.内固定が行われ.長さが適切であれば.挿入ハンドルを外し.スクリューキャップを尾側端にねじ込みます。 手術の最後には.切開した部分を一枚一枚閉じていきました。
麻酔は良好で出血も少なかった。 手術後病棟に戻り.消炎剤と水分補給の処置が行われた。
術後の管理
1.術後処置として.水分補給.感染予防.血液循環.骨折治癒の促進を行った。
2.術後のX線写真では.骨折端の位置関係が良好であった。
3.手術から9日後.抜糸を行いました。
4.患者さんは順調に回復し.術後2日目には座れるようになりました。
フォローアップの予約。
2013年7月20日.患者は元気で.両松葉杖で床を歩くことができた。
経験値
大腿骨転子間骨折は現在では一般的な骨折であり.高齢者に多く発生する。 しかし.従来の保存的治療では.牽引や投薬のもとで長期間ベッドで安静にしているのが現状です。 本法は.大腿骨転子間骨折に対して経皮的低侵襲PFNA内固定術を行うもので.簡便.低侵襲.低出血.短時間手術が可能である。 (2) PFNAスパイラルブレードと骨の接触面が広いため.スパイラルブレード挿入時に海綿骨を圧縮し.スパイラルブレードの大腿骨頭への固定力を高め.回転と倒れの安定性を大幅に向上させ.カットアウト現象を回避できる： (3) 比較的柔軟な先端デザインにより挿入しやすく.骨への局所応力集中を回避できる： (4) 近位のスパイラルブレードが1枚のデザインにより挿入が容易で.骨の局所応力集中を回避できる： (5) スパイラルブレードは.骨への固定力を高め.骨の局所応力を回避できる： 3) 骨への固定力を高め.骨の安定性を大幅に向上できる (4）近位のシングルスパイラル刃のデザインは.手技を容易にし.大腿骨頭の血流を破壊するリスクを低減します。 これらの特徴から.PFNAは特に高齢の大腿骨転子間骨折の患者さんに適しています。
B. 局所麻酔下での経皮的複合体外固定装具による転子間骨折の治療
患者さんのお名前： 黄××× 性別： 女性 生年月日： 92歳
入院日： 2013年12月1日 龍岩市新螺区 発病時期：マンゴー
主訴：転倒による右臀部の痛みと運動制限が1時間続いた。
病歴：1時間前.自宅で歩行中に転倒し.右臀部に痛みを感じ.動きが制限され.立つことも歩くこともできなくなった。 両下肢のしびれや異常感覚はなく.尿や便の失禁もない。 家族の車で病院に搬送された。 外来レントゲン写真で右中指間部骨折が確認された。 さらに診断と治療については.外来から「漢方診断：右大腿骨転子間骨折（瘀血閉塞性骨折）.西洋医学診断：右大腿骨転子間骨折」の提案がありました。 痛みは刺すような性質のもので.右臀部の動きが制限され.立ったり歩いたりすることができない。
過去歴：10年以上の「高血圧」歴.不規則な投薬.血圧コントロール不明.「肝炎」「結核」等の感染症歴は否定。 糖尿病.腎臓病」などの慢性疾患の既往歴を否定している。 大きな手術や外傷の既往.中毒や輸血の既往を否定する。 薬物・食物アレルギーの既往歴は否定する。
スペシャリストの条件。
寝たきり状態.右下肢の外旋変形.両下肢の長さが不揃い.左下肢に比べて右下肢が2Mほど短い.右股関節と右大腿上部に軽度の腫脹.明らかな打撲や斑点はない.大転子部の局所的打撲・圧迫痛.右下肢の著しい縦打痛.両下肢の膝・足首反射正常.両下肢の筋力・感覚は正常。 舌は赤く.舌の付け根に黄色い被膜があり.脈は沈んでいてひもじくなります。
アンシラリー検査。
骨盤平面X線写真では（龍岩市立中医薬病院 2013-01-12）：右大腿骨の転子間骨折.骨折線は右大腿骨の大転子から小転子にかけて斜め下方に分裂.小転子は分裂.骨折遠位端は外側と内側に回転.短縮と変位を確認.首幹角度は小さくなり約100度.神通線は不連続.骨皮質は薄れ骨梁はまばらになっています。
中医学的な診断。
1.右大腿骨転子間骨折。
2.ボーン・インポテンス
診断名：Shun intertrochanteric fracture Stasis and blood stasis.
欧米での診断。
1.右大腿骨転子間骨折。
2.骨粗鬆症。
3.高血圧性疾患（グレードII.非常に高いリスク）。
治療計画
一.従来の中医学整形外科治療の第一段階.減塩食.ベッドレスト.護衛一名。
(b) 三大定型検査.生化学検査一式.凝固4項目.心電図.胸部X線など.入院時の定型検査を完了すること。
漢方医学の原則である「急は急.急は急.下痢は下痢」に従い.血行を活発にして瘀血を取り除き.痛みを取り除く治療法.大気利錠による内服治療が行われます。
1.治療は.動と静.腱と骨.内と外の治療.医師と患者の協力のもと.局所麻酔下で右脛骨結節を直ちに牽引ブレーキ.牽引重量は7Kgとした。
2.血行を活発にして瘀血を取り除く蘭芝粉の鎮静点滴と.気を益して陽気を戻す人参の点滴を行いました。
4.関連検査を改善し.内科が診察と治療を支援し.安定した状態で後日.低侵襲手術（PFNA.または外固定装具）を行う予定です。
症例記録
この患者は入院し.関連する調査を終えた後.2013年1月16日に内科を受診した。
相談内容：1.高血圧症グレード2.超ハイリスク.血圧コントロール不良.2.冠動脈疾患.不整脈.心機能グレード3.3.肺感染症。 推奨：1）心肺機能の改善.2）血圧のコントロール.糖負荷試験.インスリン放出試験.糖化ヘモグロビンを行う.3）家族の同意があれば内科に転院する。
その後.積極的な治療が行われ安定したが.複数の病状が併存し.リスクが高いため.麻酔科医が相談し.患者の家族が積極的な治療を強く望んだため.麻酔に適さない。
2013-01-24 手術記録 局所麻酔による右中指間部骨折の閉鎖的整復外挿術
患者は整形外科用牽引ベッドの上で仰臥位となり.右下肢を外転させた中立牽引位とした。 まず骨折部に0.5%リドカイン10mlの局所麻酔薬を透視注入し.マニピュレーションで再ポジショニングを行った。 穿刺部位に0,5％リドカイン10mlで局所麻酔を成功させた後.大腿骨大転子下3cmと6cmにそれぞれ直径4,0mmのキルシュナー針を緊張・圧力トラベキュラの方向へ.透視下で大腿骨頭下約1,0cmの地点まで穿孔し確認.装具長に合わせてコンダイル上20cmと25cmにそれぞれ外側から内側へ4,0mmのキルシュナー針1本を穿孔しました。 ステント装着後.透視で破断端の位置が合っていることを確認し.接合部を締め付け.余分なピンホールを切り取り.ピンホールを巻き付ける。 手術はスムーズで.術中・術後ともに特に不快感を訴えることなく.約20分間.術中出血もなく.患者さんは基本的に無痛で過ごされました。 その後.患者さんは病棟に戻られました。
術後の記録
手術後.寝たきりの骨牽引を除き.4日後には全身状態良好で退院した。
エクスペリエンス］
社会の高齢化が徐々に進む中.骨粗鬆症や骨強度の低下.骨の脆弱性の増加など.高齢者と表裏一体の関係にある股関節骨折の患者数は増加傾向にあります。 高齢者の身体は機能が低下し.多臓器疾患を併発することが多いため.合併症が起こりやすく.罹患率や死亡率も高くなります。 安定した確実な手術と術後の早期機能発揮が.合併症を予防し罹患率と死亡率を下げる鍵になります。 加齢に伴う大腿骨突出部骨折の治療には多くの選択肢がありますが.牽引や手術がよく行われます。 牽引治療の結果.ベッド上での安静が長期化し.高齢者は床ずれ.尿路感染症.肺感染症.深部静脈血栓症（DVT）などの合併症を起こしやすくなります。 深部静脈血栓症は肺障害を引き起こし.高齢者の股関節骨折死の重要な合併症の一つである。 内固定法にはプレート.パワーヒップ.PFNAなどがあり.特にPFNAは低侵襲で効果的な内固定法として認知されつつあります。 既存のクリニックでは.様々な内科的疾患を持つ高齢者に遭遇することが多く.麻酔をかけた診察ができないことが多く.結果として内固定術ができないため.そのような患者に対しては.家族と十分に話し合い.コミュニケーションをとった上で.局所麻酔下で転子間骨折のclosed reduction external brace fixationを行うようにしています。 この方法は.侵襲が少なく.時間も短く.出血もないため.心肺機能不全の高齢者や虚弱な患者さんにも耐えられるものです。 したがって.高齢者の大腿骨転子間骨折に対する具体的な手術方法の選択は定まっておらず.1つの手術方法ですべての問題を解決することは不可能であると考えます。