高齢者の心臓弁膜症は.ほとんどが変性変化によるもので.一般的には僧帽弁閉鎖不全症.大動脈弁の石灰化や閉鎖不全.虚血性心疾患による僧帽弁閉鎖不全症などですが.ごく少数が慢性リウマチ性弁膜症です。 年齢が高い.発症期間が長い.二次的病態が重篤.あるいは冠動脈疾患.高血圧.糖尿病.心肺機能・腎機能の障害など他の疾患を併発しているため.若年者よりも手術のリスクが高く.予後も悪いとされています。 しかし.近年.手術技術の絶え間ない向上と麻酔・体外循環の進歩により.高齢者でもQOL向上のために手術治療を希望する患者さんが増えており.その効果はますます向上し.若年者と同様の手術成績で延命とQOLの向上が期待できるようになっています。 1.大動脈弁膜症 大動脈弁膜症は一般的な心臓病の一つであり.リウマチ熱による心臓病が大動脈弁膜症の大部分を占めます。 また.先天性心臓弁発達奇形や加齢による弁の変性.あるいは感染症.マルファン症候群.外傷などの原因により.重症の大動脈弁疾患が引き起こされることもあります。 (1) 手術の適応 パニック.息切れ.活動制限などの症状があり.経弁膜下圧差が50mmHg以上ある場合は手術が必要です。 心電図に変化があり.左心不全がある場合は積極的に手術を行う。 冠動脈疾患がある場合は.弁＋バイパス術を同時に行うこと。 大動脈弁閉鎖不全症では.症状が出現し.心臓が大きくなっても病状が急速に進行する場合は.すぐに手術を行う必要がありますが.手術のリスクが高く.術後の回復も遅くなります。 2）大動脈弁置換術 大動脈弁の修復が不可能な場合.大動脈弁置換術を積極的に検討する。 弁輪の大きさを弁膜計でルーチンに測定し.患者さんの年齢や体重に応じて適切な弁を選択します。 一般に65歳以上の高齢者は生体弁を選択することが多いはずです。 3）術後管理 大動脈弁の術後管理は.高血圧の予防に注意し.必要に応じてニトログリセリンやニトロプルシドナトリウムを静脈内投与することが必要です。 重症の大動脈弁狭窄症や著しい心筋肥大のある患者では.心拍出量を満たすために左房圧を高く維持する必要があるかもしれませんが.それ以外は一般の心臓手術と同じです。 術後1日目の朝にプロトロンビン時間および活性をチェックし.必要に応じてワルファリン抗凝固療法の経口投与を開始する必要がある。 プロトロンビン時間は通常コントロール正常時間の1倍以内.活性は30％前後で維持される。 退院後は安静と心臓利尿薬の内服で定期的に患者を見直す必要がある。 機械的フラップでは生涯.生物学的フラップを使用する場合は3ヶ月間の抗凝固療法が必要であるが.同種フラップでは抗凝固療法は必要ない。 手術成績：手術成績は満足できるものである。 一般的な院内死亡率は2％程度であり.清華大学第一付属病院で手術した患者は.重症心不全や複合冠動脈疾患の患者を含め.すべて成功した。 手術後の患者さんのQOL（生活の質）は著しく向上しています。 2.僧帽弁膜症 リウマチ性弁膜症の発症率は近年徐々に減少しています。 僧帽弁障害はリウマチ性弁膜症に多いのですが.高齢者では病歴が長く.変性疾患.冠動脈疾患では僧帽腱断裂や心筋虚血性乳頭筋不全.心筋梗塞後の患者さんに多い傾向にあります。 ほとんどの患者は外科的手段で修復可能であり.一部の患者は経弁的置換療法が必要である。 (1) 手術の適応 高齢者で症状が顕著で.他の臓器の機能が正常で.血液系に異常がなく.全身状態が良好で.僧帽弁病変または左房内血栓の診断が明らかな場合は.外科的治療を行うべきである。 心房細動がある場合は.高周波またはマイクロ波によるアブレーションを同時に行うことができる。 (2) 僧帽弁形成術：高齢者では.変性疾患.僧帽腱膜破裂や脱出による僧帽弁閉鎖不全に対して.僧帽弁形成術が第一選択となる。 弁形成術後の抗凝固療法は必要なく.機械弁や生体弁に比べ長期成績が良好です。 重要なのは.手術手技の上手さと適応の選択です。 手術アプローチは.僧帽弁狭窄症接合部剥離術と僧帽弁閉鎖不全症再建術に分けられる。 後者は.僧帽弁後葉の部分切除.接合部折り返し縫縮.人工的に形成した環状縫縮.腱移行などが含まれます。 (3) 僧帽弁置換術 一般に高齢者では長期抗凝固療法を必要としない生体弁が多く.機械弁も選択肢の一つですが.生涯抗凝固療法を必要とします。 (4) 術後管理：大動脈弁と同様.人工呼吸.血液ガスや電解質のバランスに注意し.ドーパミンなどの陽性強心薬の静注や血管拡張薬の併用を行うことが多い。 (5)手術成績：長期経過観察の結果.大多数の患者はclass I-IIまで心機能を回復でき.抗凝固療法関連の併存疾患は5％～10％.10年生存率は約70％.再手術率は1％～5％であることが分かっている。 僧帽弁と大動脈弁の複合弁置換術 高齢者における二弁置換術は.そのほとんどがリウマチ性心疾患によるもので.患者は心不全などの症状を呈している。 病歴が長い.重症.全身状態が悪い.あるいは高血圧.糖尿病.冠動脈疾患など他の加齢性疾患を併発している場合.手術のリスクは高まりますが.条件が許せば手術で良好な結果を得ることが可能です。