胸腰部小関節障害に対する整形外科マニピュレーションの臨床観察
範志勇 黄偉昌 指導：茶和平
広東統合医療病院リハビリテーションクリニック（広東省南海市 528200）
【要旨】目的：胸腰部小関節障害に対する整形の臨床効果について検討することである。 方法：胸腰部小関節障害患者76例を無作為に整形外科マニピュレーション治療38例（観察群）と理学療法治療38例（対照群）に分けた。 結果：1回治療後の即時鎮痛率は観察群89.47％，対照群52.63％であり，2群間に有意差があった（P＜0.01）． また，総合有効率は観察群94.74％，対照群81.57％であり，両群間に有意差が認められた（P＜0.05）． 結論：胸椎の小関節障害に対するマニピュレーションの臨床効果は，理学療法による治療より優れていた．
キーワード：操体法.小関節障害.漢方
胸腰部の小関節障害は.脊椎の小関節障害に属し.脊椎の小関節に外力が加わり.胸腰部の小関節の解剖学的位置がわずかに変化することによって起こる一連の臨床症状を指し.脊椎ズレとも呼ばれる。 この症例群では.主に胸腰部距骨下関節.すなわち胸椎12番と腰椎1番の間が侵されていた。 本研究では.2008年1月から2009年12月まで.Cha and Ping教授の4人抜伸下衝撃掌圧法（以下.Chaの整形外科マニピュレーション）を適用してこの疾患を治療し.満足のいく結果を得たが.その概要は次のとおりである。
1.データと方法
1.1 一般データ：このグループは76例で.すべて当院リハビリテーションクリニックに来た患者であり.そのうち男性49例.女性27例.年齢は16～60歳.そのうち20～46歳が65例.病歴は1時間～10ヶ月.明らかな捻挫が56例.明らかな捻挫なし20例であった。 胸腰部小関節障害患者を無作為グループ分け法により観察群（整形外科的操作群）と対照群（理学療法群）の2群に分け.各群38例ずつとした。
1.2 診断基準と組み入れ基準
診断基準は.関連文献[1-4]を参考に策定した：外傷歴または不良姿勢の長期歴.多くは外傷後の動作障害を伴う背部痛を訴える.持ち上げたり.胸を張ったり回転したりすると増悪し.深呼吸すると肋間部までもが侵される。 身体検査では.胸郭変形.患部椎体（T12-L1）の棘突起の偏位または後方突出.棘突起間圧迫痛.緊張した脊髄筋または筋線維組織の触知.胸腰椎（T12-L1）棘突起の非対称性を示唆する臨床症状およびX線.脊椎の生理湾曲変化などがしばしば認められる。 除外基準：骨粗鬆症や骨折脱臼など.胸椎疾患の器質的病歴のない者は除外した。
1.3治療方法
観察群には.Chaの整形外科的操法を用いて.以下のように治療した：①弛緩法：主に経絡指圧・摘出法を用い.患者をうつ伏せにして全身をリラックスさせ.医師は片方の親指で12胸椎から1腰椎の棘突起周辺の筋肉に沿って指圧・転圧を行った。 痛い箇所や結節を触ると.親指で周囲の短冊状の硬い結節を1～2分摘み取る.②衝撃掌圧法で4人で引っ張り伸ばし：リラックス法の最後に.助手2人で患者の両腋窩にタオルを通し.助手2人でタオルを引っ張り.助手2人で両下肢を互いに引きつけ.両下肢を揺らしながら操作者が病巣部位に体重をかけて衝撃掌圧法で.医者は一方の手の平根で患部を置き.他方はそれに重ねるようにする。 医師は片方の手のひらの付け根を患部に当て.もう片方の手を重ね合わせ.均等に押し.患者の呼気の最後に突然.患者の胸の下に向かって強く押す。 患者は操作中に呼吸に協力する必要があることに注意してください.施術者は.クリック音を強制する必要はありません.あなたが押す棘突起の下に滑り感覚を感じる限り.均一かつ適度な力を適用することができます.この技術は一日おき.週3回.1週間は.治療のコースですが.治療のコース後に.有効性を判断します。 対照群には.低周波治療を1日1回.1週間行い.1クール終了後に効果を判定しました。
1.4 有効性評価基準：治癒：外側脊柱隆起の位置が変わり.腰痛が消失し.機能が正常に戻り.1ヶ月後のフォローアップで再発しない.改善：外側脊柱隆起が改善し.痛みが軽減し.機能が完全に回復しない.無効：治療前後の兆候や症状に変化がない.です。
1.5統計方法：測定した検査データにSPSS13.0統計ソフトを適用し.カイ二乗検定.ANOVAなどの統計解析を行った。
2.結果
2.1初回治療における即時鎮痛の効果：観察群では治癒23例.改善11例.無効4例.対照群では治癒9例.改善11例.無効18例。 2.両群の初回治療における即時鎮痛の効果の差は有意（P<0.01）で.治療群の効果は対照群のそれよりも良好であった。
2.2治療1クール後の有効性：観察群では治癒32例.改善4例.無効2例.対照群では治癒18例.改善13例.無効7例となり.観察群では治癒1例.改善1例.無効1例となった。 治療1クール後.その差は有意であり（P<0.05）.治療群は対照群よりも有効であった。
2.3クリック音と有効性の関係：治療1コース後.観察群38名全員が医師と協力して関節再配置マッサージ法を完了し.そのうち35名は押すたびにクリック音を示し.3名は1.2回クリック音を示さなかったが.押した後に脊椎ズレ感覚がはっきりあり.患者は全員すぐに病巣部位に安心感があり.
2.3回クリック音を示さなかった患者は1名のみであった。 ラットリング群と非ラットリング群で効果に有意差はなかった。
3考察：
3.1胸腰部小関節障害の解剖学的根拠：胸腰部小関節障害は漢方医学の腱損傷のカテゴリに属し.脊椎のずれとしても知られ.胸腰部小関節は胸椎と腰椎の組み合わせで.胸椎は解剖学の観点から上部10胸椎と肋骨.胸骨一緒にかご状の構造を構成し.構造内の胸椎の安定性を高め.かご内の胸椎の活性は.これが制限され.であり.これは。 は頸椎や腰椎に比べれば安定性は高いのですが.ケージ構造の外にある胸腰椎の組み合わせは可動性が高くなるのです。 ひとたび胸腰部に関節障害が生じると.局所的な炎症が起こりやすく.対応する神経や血管を刺激して.対応する部位やそれが支配する臓器に痛みや機能障害を生じさせます[5]。 本疾患の治療の鍵は.脊椎の不安定性に起因する小関節の障害を矯正し.脊椎の内外のバランスと脊椎関節.筋肉.靭帯の協調性を回復させることです。 また.この部位で小関節のずれが繰り返し起こる場合は.胸腰部の圧迫骨折や椎間板ヘルニアの可能性があるため.注意が必要です。 したがって.マニピュレーションが第一選択となり.注射や薬物療法を行わず.副作用も少なく.患者さんに受け入れられやすい。
3.2 胸椎をリセットするためのテクニックは.両手積み法.肩支え押し法.肩トリガー押し法[6].回転リセット法.斜めトリガー法脊椎微調整法.逆圧リセット法.肘圧肋椎関節リセット法.胸拡張牽引トリガー法など様々ですが.どれも人によって異なり.胸椎には合計12区分あり.異なる区分での矯正は同じにはなりません。 胸椎と腰椎の組み合わせは複雑な部位であり.この手技の特徴は.牽引の強さを強くすることで.従来の体位ではなかなか完成しない胸椎のリハビリテーションに非常に良い結果を出すことができることである。 このテクニックの特徴は.牽引の強度を上げることで.従来の体位では容易に達成できない背骨の整形外科的な再ポジショニングを良好に行うことができることです。 この手技の特徴は.第1に.指差し.はじきなどの手技により.血行を活性化し痛みを和らげる効果.患部の筋緊張や痙攣を緩和する効果.炎症物質や痛みの原因物質の排泄を促す効果.第2に.牽引の強さを増す効果.第3に.牽引状態で間違った縫合点を押し.思考補助者の牽引振りの過程で.間違った縫合点をリセットすることが多い.第4に.術者の手の連携動作により衝撃掌圧がかかること.である。 この手技では.牽引揺動下で徐々に圧力をかけ.爆発的な力の最後に患者が息を吐くことでインパクションを解除し.患者の自然な胸郭運動の中で脊椎の本来の解剖学的位置を復元し.腫脹-疼痛-筋痙攣の悪循環を中断させることが必要である
3.3 クリック音の認識とその治療効果：クリック音は脊椎マニピュレーション中に発生する一般的な物理現象です。 ある研究では.推拿によるクリック音の発生は.関節内のガス腔と関係があるとされています。私たちは通常.指の関節を引っ張ってサブ現象を理解するため.一部の学者は.クリック音の出現は意味がないと考えています。通常の状況では.人体のいくつかの関節の動きもクリック音を発するため.その音の出現は関節表面の分離を表すだけです。一部の学者は.クリック音はリセット技術の成功に不可欠であると考えています。 関節の再ポジショニングが成功したサインであると考えられている[7]。 本研究では.リポジショニングの過程でクリック音が発生する必要はなく.むしろリポジショニングの過程で棘突起のずれがあるかどうかが治療の鍵になることを明らかにした。 つまり.プッシュ時に使用する力が.関節の再ポジショニングを妨げる摩擦力に打ち勝つのに十分で.関節が再ポジショニングされ.受動運動が生理的範囲内に制御されることが必要です[8]。 さらに.観察群の無効者2名を分析したところ.両名とも矯正時に棘突起のズレは生じたものの.各矯正時にクリック音は生じず.さらに胸椎のCTでは胸椎狭窄につながるligamentum flavumの肥大が確認されました。 このことから.ligamentum flavumの肥大と脊柱管狭窄症がある患者は.再矯正時にクリック音が出にくいかどうか.さらに調査する必要があるとも考えられます。
以上.本治療法は.即効性のある鎮痛効果があり.作用発現が早く.患者に受け入れられやすく.治療上の利点がある。 現在.本疾患の診断基準はまだ厳密に把握されておらず.効果の評価基準は.治療前後の症状改善度の比較によるものが多く.厳密な客観的指標がない。臨床現場でも.治療後痛みが収まったものの.しばらくすると再発してしまう患者もいることが分かっている。 このように.私たちの診断や治療には多くの問題があり.治療の効果を確立するためには.脊椎や脊椎関連疾患において早急に解決しなければならない問題であることが示唆されました。
参考文献：
[1] 于楽.李元明.林偉峰. 林英強教授の整形外科操作による胸椎の小関節障害の治療に関する臨床観察。 Guangdong Medicine, 2008, 9(7):1225-1226
[2] 国家漢方薬管理局. 中医病症の診断と効能基準 [M]. 南京：南京大学出版社.1994.198
[3] 厳俊涛. 推拿（すいな）[M].
[4]孫秀春. カラーアトラス実用推拿技法[M] . 北京: 中国医学科学技術出版社, 1994.9.
[5] 魏貴康. 中医学腱損傷[M]. 上海: 上海科学技術出版社, 1997:164.
[6] 王強運 王国泰の胸椎小関節障害に対する操法およびリハビリテーションの臨床観察. 中国リハビリテーション医学雑誌 2005.20(9):708
[7] 李益凱.趙維東.鍾世震. 2つの頸部回転術の「クリック」音の比較研究[J].
[8] 茶和平.范志勇.張瑞芳.他。 胸部手のひらプレスによる最大圧迫圧とクリック音の量的効果関係[J]. 中国リハビリテーション医学雑誌,2009,24(2):126-128