今日.医学の進歩に伴い.慢性心不全はもはや恐れるべき不治の病ではなくなりました。 ここでは.心不全の臨床像.診断.治療について.私自身が2人の心不全患者を治療したことを踏まえて簡単に述べる。
心不全は.さまざまな心臓病の発症による病的症候群であり.最終的には心臓が肥大し.心臓の収縮力が弱くなり.体の必要を満たす血液の供給を適切に引き受けることができなくなるもので.心不全とも呼ばれる。 心不全の主な原因は.心臓に血液を送る冠動脈の狭窄によって起こる冠動脈性心疾患と.心筋自体の病変によって起こる拡張型心筋症である。 心不全の臨床症状は.主に胸部圧迫感と程度の差はあれ息切れで.最初は激しい活動の後に.次に軽い活動の後に病気が進行すると.最終的な重症段階まで悪化すると.活動しなくても胸部圧迫感と息切れが起こるようになり.横になって横になることができず.座った姿勢でないと呼吸ができなくなります。 これに加え.運動耐容能の低下がみられ.労作時や日常動作時の息切れや脱力感.運動制限.疲労.暑さへの恐怖.めまい.パニック発作.食欲不振などが特徴的です。 身体的徴候としては.両下肢の腫脹.陥没した浮腫性皮膚を伴う下肢の指圧.腹圧と肝臓領域の膨張を伴う腹部浮腫.血液還流障害による頸部皮膚表面の静脈拡張.一部の患者では呼吸時に肺打撲による肺のラ音.心臓検査で心雑音.ガロップリズム.頻脈.不整脈が聴取されることがある。 また.心臓の検査で心雑音.ギャロップリズム.頻脈.不整脈などの徴候が聞かれることもある。
診断
心不全の診断には.上記の臨床症状に加えて以下の補助検査が必要であり.心不全の有無や原因だけでなく.心不全の重症度も明確に診断できる。
I.X線検査：
心臓肥大は胸部フィルムに心胸比50％以上の拡大した心陰影として示され.肺うっ血は主に肺門血管陰影の増強と上肺の血管陰影の増大として示され.間質性肺水腫の存在は肺野をぼやかすことがある。
Ⅱ.心電図
各種不整脈.早発性心拍.伝導ブロック.頻脈など。
3.心エコー
1.心臓の様々な部屋の拡大.心臓弁の構造と機能の変化の程度は様々であり.部屋の拡大は病気の重症度に比例する。
2.心機能の推定：心室収縮機能の指標：左室駆出率(EF)が50%以下.EFが小さいほど機能が悪く.生存率が低く予後が悪い。
IV.検査項目
血漿中脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）値.BNP値の上昇は左室拡張末期圧の上昇を反映し.収縮不全と拡張期低形成による心不全の両方に存在し.心不全の診断に大きな意味を持つ。 また.心不全の予後予測にも有用であり.BNP値が持続的に上昇し.心イベントや心疾患死亡率が増加する患者は予後が悪く.治療後にBNP値が低下する患者は予後が改善する。
治療
近年の多くの臨床研究により.心不全の血行動態異常を是正し.症状を緩和するための短期的な治療では.患者の長期的な予後は改善せず.死亡率も低下しないことが示されている。 したがって，心不全の治療は対症療法にとどまらず，長期的な視野に立ち，病因の治療，心不全の代償機序の調節，神経内分泌の活性化や心室リモデリングなどの悪影響の軽減など，さまざまな治療手段を組み合わせて行う必要がある。
I. 薬理学的治療法
(a) 心臓負荷の軽減
1.安静
2.ナトリウム摂取量のコントロール
3.利尿薬の適用
利尿薬は.ナトリウムと水分の排出により浮腫を軽減し.打撲症状を緩和する目的で.心不全治療で最もよく使用される薬剤であり.ジヒドロクロルヘキシジン.タキヒヨーなどがある。 利尿薬は.通常1日2回.午前と午後に1回ずつ.できれば午後4時までに経口服用する。 利尿薬の量は尿量に応じて増減し.尿量が少ない場合は両下肢のむくみが治まるまで継続的に増量し.その後減量または中止する。
②心臓の収縮力を高める薬
ジゴキシンは1日半カプセルの経口投与で.長期間使用でき.心不全症状の改善にも効果があるが.ジゴキシンは心拍数を低下させるため.心拍数の低下が著しい場合はペースメーカーを装着し.ペースメーカーの保護下で再びこのような薬を使用することができる。 <アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬の使用：これは降圧薬の一種であり.血中濃度が上昇しているかどうかにかかわらず.生涯にわたって高用量で使用する必要がある。
2.抗アルドステロン薬の投与：スピロノラクトン.すなわちアムホテリシンを1日1カプセル経口投与する。
3.β遮断薬の使用：β遮断薬は.心収縮を増加させる薬剤の効果を改善し.心筋の酸素消費量を減少させ.抗心室性不整脈.突然死の発生率を減少させることができます。 慢性心不全の治療において最も重要な薬剤の一つであり.患者の予後を改善し.メトプロロール.カルベジロール.ビソプロロールなどが代表的である。 通常.少量から投与を開始し.心不全の症状が安定したら徐々に増量して長期的に維持することに注意する。 しかし.心拍数を低下させる副作用があるため.心拍数の低下が顕著な場合はペースメーカーを装着し.ペースメーカーの保護下でこれらの薬剤を再び使用することができる。
薬物療法で症状が改善せず.心電図で完全左脚ブロック.心エコーで心機能EF≦40％という条件が揃った場合.両心室再同期ペースメーカーを装着して治療することで.心不全の症状を大幅に緩和し.予後を改善することができる。