済南軍区総病院整形外科（250031）.傅志豪.曲信涛.徐明.回文鵬.劉暁晨
再発性膝蓋骨脱臼は臨床的によくみられる疾患である。 膝蓋骨脱臼には多くの特異的な発症因子があるが.Q角拡大と膝蓋骨高位が病的基盤であり.外傷が原因因子である。 現在では外科的治療が主流である。 手術治療の目的は.膝蓋骨の力線を正常に戻すこと.膝蓋骨脱臼の再発を予防すること.局所の病理解剖学的基盤を可能な限り修正すること.膝伸展装置を再建することである。 本論文では.2005年1月から2008年12月までに25例の再発性膝蓋骨脱臼に対して.膝関節外側支持帯を緩め.内側支持帯を締め.膝蓋大腿靭帯停止変位を併用し.関節鏡下の低侵襲手術を行い.良好な結果を得た。 傅志豪（Fu Zhihou）済南軍区総合病院整形外科
DATA AND METHODS
I. 一般的なデータ：このグループには25例44膝があり.男性8例.女性17例で.19例は両側性で.左膝26例.右膝18例であった。 手術年齢は16～46歳.平均21.5歳。 初回脱臼時の年齢は13〜25歳.平均15歳であった。 初回脱臼の受傷機転は18例で外傷であった。 症状は膝蓋骨脱臼が2回以上あり.腫脹.疼痛.関節血貯留の程度は様々で.活動制限の程度も様々であった。
2.術前検査：
1.理学所見：25例にfear test.patellar tilt test陽性.Q angle：140 a 270.平均17.40±4.50
2.X線検査：膝関節屈曲300位で膝関節前面-側面.膝蓋骨軸位を撮影し.Blumensaat line.Insall’s indexを測定した。
3.CT検査：全例に膝関節のCT検査を行い.そのうち9例に320列CT検査を行い.膝関節の発育を観察し.膝蓋骨脱臼の病的要因を決定した。
3.手術方法：1.関節鏡視下膝外側支持帯離断術および膝内側支持帯緊締術4例.計7例.2.関節鏡視下膝外側支持帯離断術および膝内側支持帯緊締術とRoux-Goldthwait型膝蓋靭帯終点内方変位手術併用5例.計9例.3. 関節鏡視下外側支持帯解除術と内側支持帯緊締術にFulkerson型脛骨結節内方変位骨切り術を併用したもの[1].計16例28膝。 このうち12膝は.高位膝蓋骨を矯正するために.脛骨結節内方移動と同時にストップの亜脱臼を行った。
再発性膝蓋骨脱臼は通常.膝関節形成不全を基盤として発症する。 膝蓋骨の形状異常.大腿骨外側顆の低位.腸脛靭帯の拘縮.内側支持帯の弛緩.外側支持帯の拘縮.Qアングルの増大.膝関節外反・外反変形.高位膝蓋骨など.膝蓋骨脱臼を引き起こす要因は多い。Q角の増大と膝蓋骨高位が病態の基本であり.外傷が原因因子である。 再発性膝蓋骨脱臼の場合は外科的治療が必要となることが多く.その目的は.膝蓋骨の力線を正常に戻すこと.再発性膝蓋骨脱臼を予防すること.局所的な病態解剖学的基盤を可能な限り修正すること.膝伸展装置を再確立することである。 手術の選択肢は数多くあり.タイトな外側支持帯のリリース.伸筋機構の近位側への再編成.伸筋機構の遠位側への再編成.伸筋機構の近位側および遠位側への再編成.膝蓋骨切除および大腿四頭筋線維形成術による修復などに分類される。 外科的アプローチは.脱臼の病理学的基盤に基づいて選択されるべきであり.多くの場合.複数の手技を組み合わせて治療される。
また.大腿四頭筋筋線維形成術は.大腿四頭筋の筋膜を切除し.大腿四頭筋の筋膜を修復する手術である。
文献によると.関節鏡視下外側支持帯解除術と内側支持帯緊締術の併用は.術後の再発率が高く.QアングルやX線写真の測定値には有意な改善が見られないと報告されています。 しかし.関節鏡視下外側支持帯離断術と内側支持帯緊締術の併用は.開腹手術と同等であるという報告もある。 関節鏡検査は.関節軟骨の損傷や関節内構造の変化を詳細に調べることができ.あらゆる膝蓋骨脱臼の外科的治療において重要なステップである。また.広範な靭帯弛緩や膝の発育異常のない患者には.関節鏡視下外側支持帯離断術と内側支持帯緊締術の併用が望ましいとされている 2]。 最近の文献では.内側支持帯再建術は解剖学的に再建可能であり.膝伸展装置への影響はほとんどなく.再発率も低く.良好な転帰が得られると報告されている［3］。 本研究では.再発性膝蓋骨脱臼に対して.関節鏡視下外側支持帯離断術と内側支持帯緊締術を併用した7膝4症例が行われ.術後再発例は認められなかった。
Roux-Goldthwait型膝蓋靭帯内固定術は.関節鏡視下外側支持帯離断術と内側支持帯緊締術を組み合わせたもので.脛骨結節部を切開し.膝蓋靭帯を長手方向に2つに分離し.外側部を脛骨結節部から離断し.内側部の深部を内側部に引っ張り.グースネックの腱に縫合固定することで.膝蓋骨遠位力線を変化させ.Q角を減少させ.膝蓋骨の安定性を高めることを目的としている。 Chavezらは.36膝の膝蓋骨脱臼を報告し.術後16年の経過観察で客観的に評価したところ.77.8％という良好な成績であった[4]。 この研究では.合計5例9膝がこの手術で治療され.術後経過観察で再発はみられず.膝蓋靭帯断裂などの合併症もみられなかった。 この術式は.膝蓋骨周囲の軟部組織のアンバランスによる再発性膝蓋骨脱臼に対して.侵襲が少なく.簡便で有効であるが.膝蓋骨が著しく変位しており.大腿骨の顆間凹部に病変がある場合には不利である。 欠点は.膝蓋腱の強度が低下し.膝蓋腱断裂の危険性があることである。
Fulkersonの脛骨結節骨切り術は.関節鏡視下に膝関節外側支持帯をリリースし.膝関節内側支持帯を引き締めることにより.膝蓋大腿関節への圧迫を緩和し.膝蓋大腿関節の磨耗を回避または遅延させ.解剖学的見地からQ角を真に改善させながら.術後症状を効果的に改善させることができます[1,5]。 大腿骨顆部形成不全患者では.膝蓋骨脱臼に対する大腿骨外側顆の抵抗力が低下しているため.脛骨結節の内方挙上がより効果的である。 本研究では.16例28膝にこの術式が行われ.術後Q角は有意に改善し.骨端損傷や膝関節反射などの合併症はみられなかった。 術前のX線計測でInsall’s indexが1.2以上であれば膝蓋骨高位と診断され.術中に脛骨結節の内方変位を同時に下方変位させなければ効果がないため.下方距離は膝蓋骨長を基に1.2程度のInsall’s indexを算出し再建する必要がある。
この研究では.再発性膝蓋骨脱臼の治療に対して.関節鏡視下膝関節外側支持帯解除術と膝関節内側支持帯緊締術にRoux-Goldthwait型膝蓋靭帯内方変位停止術またはFulkerson型脛骨結節骨切り術を併用することは.手術が簡単で.外傷が少なく.合併症が少なく.回復成績が良いという利点がある。 術前・術中の脱臼の病的要因の判断.不安定要因を排除するための複合手技の選択.Q角の軽減が手術成功の鍵である。
参考文献
[1] Fulkerson JP, Becker GJ, Meaney JA, et al. Anteromedial tibial tubercle transfer without bone graft. Am J Sport Med, 1990, 18(1):490-. 関節鏡視下膝蓋骨近位部整復術による不安定性の再発：1～7年の追跡調査による新しい手術手技の報告。関節鏡検査.2007年.23(3):305-311.
[3] Noyes FR, Albright JC. 成長期における膝蓋骨脱臼の外科的管理の現状とGoldthwait手術について。Grenzgeb, 1998, 136(3):30-34.
[5] Zhao JZ, He YH, Wang JH. 関節鏡下膝蓋骨支持帯調整術と再発性膝蓋骨脱臼に対するフルカーソン骨切り術の併用。中国整形外科学会雑誌.2005年.25(6):326-331.
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