高齢者における慢性疼痛の有病率は.様々な身体システムの退化や複数の疾患の併存により.加齢とともに増加します。
研究によると.地域在住の高齢者におけるQOLに影響する慢性疼痛の有病率は20％から46％であり.一方.住宅で暮らす高齢者の慢性疼痛の有病率は73％と高いことが示されている。/> Maxwellらは.1999年から2011年にかけて在宅医療を受けている65歳以上の患者2,779人を追跡調査し.患者の約半数（1,329人）が日常的に痛みに苦しんでいること.これらの研究参加者のうち約4分の1（21.6%）が痛み止めなどの鎮痛処置を受けていないことを明らかにしました。
慢性疼痛の診断と治療は十分に評価されておらず.特に高齢者においてはその傾向が顕著です。/> 高齢者の痛みの診断は見落とされたり.遅れたりすることが多く.治療が見落とされたり.効果的に実施されなかったりすることがあります。
慢性的に続く痛みは.高齢者の日常生活の質に深刻な影響を与え.行動・心理・認知機能障害を引き起こし.最終的には転倒.骨折.うつ.深部静脈血栓症.肺塞栓症など生命を脅かす様々な合併症を引き起こす可能性があります。
高齢者の痛みは.家族や社会に大きな医療的・経済的負担をかけるため.高齢者の痛みをタイムリーかつ効果的に管理することが必要です。
しかし.高齢者の痛みの特徴から.高齢者の痛みを適時に効果的に診断・管理することは困難である。/> I.
高齢者の痛みの評価の難しさ/> 高齢者の痛みの正確で効果的な評価は.言語機能の低下.認知障害.うつ病.あるいは脳卒中や認知症などの併存疾患によってより困難となります。
認知症の患者さんは慢性疼痛の有病率が高く.疼痛管理を受けにくいことが経験上わかっているので.高齢者の慢性疼痛の評価には.さまざまな情報源から病歴を聴取し.的を射た詳細な身体検査を行うことが特に重要です。さらに.認知障害や認知症の患者さんには客観的で有効な評価ツールを選択することが重要です。/> 痛みは主観的で自己申告によるものであるが.自己申告による病歴が得られない場合には.注意深い観察と適切な評価尺度の使用が不可欠なツールとなり.ペインフェイススケールなどの視覚的尺度.痛み温度計.McGill
Pain
Questionnaireなどの多機能尺度と組み合わせて使用する。
患者の痛みのレベル.感情的活動.精神状態.機能レベル.社会的スキルは.ペインフェイススケール.ペインサーモメーター.McGill
Pain
Questionnaireのような多機能スケールのような視覚的尺度を組み合わせて評価される。
また.治療の経過や薬物療法の効果を観察する際にも.同じ評価ツールを使用する。/> II.生理的・病理的変化と痛みの関係/> 加齢の過程には一連の生理的変化が伴い.それが高齢者の痛みを治療する薬剤を選択するための薬理学的な基礎となる。
高齢者では体脂肪の割合が増え.水分量が減少するため.分布容積が増大し.脂溶性薬物のクリアランスが遅くなる一方.水溶性薬物の血中濃度が上昇し.フェンタニルの効果が長くなり.モルヒネ系薬剤が高齢者の呼吸抑制を引き起こす傾向が強くなる。/> 高齢者では心機能の低下や心指数が低下しているため.薬物の過剰摂取と同様の副作用が起こりやすく.慢性心不全のある患者ではより一層注意する必要がある。
また.高齢者では脳血流の低下.神経細胞の萎縮.オピオイド受容体の密度低下.神経伝達物質の合成低下により.痛みに対してより敏感になります。/> 鎮痛薬の選択は.高齢者の消化器系や肝腎機能の変化を総合的に考慮し.少量から始めて漸増し.よく観察し.繰り返し評価し.年齢や肝腎機能に応じて調節する必要があります。/> 筆者はかつて.腰椎固定術後症候群で入院中の87歳女性患者に.左下肢に放散する腰痛と左足指のしびれ・痛みが増強したため.1回1.
mgを夜間1回投与し.3日後に筋痙攣は軽快したが.4日目に正気度が変化し.浅い昏睡状態で集中治療室に移され.バクロフェン中毒と診断.バクロフェンを中止し2日後に正気度を回復させた。/> 分析の結果.バクロフェンの70〜80％は腎臓で排泄され.約20％は肝臓で代謝された。
この症例で患者が受けたバクロフェン治療の量は年齢に応じて調整されたが.痛みの増加.消化管通過時間の延長.バイオアベイラビリティの増加；脱水.肝・腎血流の減少.肝薬物代謝（P450）弱化.糸球体ろ過率減少と相まって.血液濃度は急激に増大した。
少量とはいえ.一般人には出にくい毒性反応に至った本例では.高齢者の疼痛管理に個別投薬.個別医療がかけがえのない役割を果たす。/> 併存する疾患と痛みの関係/> 複数の疾患が併存している場合.高齢者の疼痛管理は複雑さを増します。
例えば.冠動脈疾患（心臓ステント留置後）.慢性心不全.高血圧.脳卒中.末期腎不全.肺性心疾患.関節炎.肥満を有する75歳の糖尿病患者では.糖尿病性末梢神経障害による両足の激しい灼熱痛.肥満と関節炎による両膝の痛み.脳卒中による左幹部の中心痛.さらに.以下のような症状がありました。
下肢の慢性腰痛と神経根痛があり.この患者の複雑な痛みを効果的に管理することは非常に困難であった。/> 治療におけるガバペンチンの選択は.1日300mgの投与にとどまる腎不全.心不全を悪化させる水・ナトリウム貯留の副作用.呼吸不全を助長する鎮静作用などを考慮する必要がある。
したがって.複数の全身疾患を持つ高齢者の鎮痛薬の選択は.長所と短所を天秤にかけて総合的に検討する必要があります。
この症例では低侵襲治療がより適切であったのでしょうか？
第一に，この患者における抗凝固療法は注射治療の複雑さとリスクを増大させる。第二に，長時間作用型グルココルチコイドによる血糖値や血圧の上昇の副作用を考慮する必要がある。/> IV.多剤併用が疼痛管理に与える影響/> 高齢者では複数の疾患が併存しているため.複数の薬剤を適用する必要があり.高齢者の疼痛治療における鎮痛薬の選択は時にジレンマに直面する。一方では鎮痛薬は効果的に痛みをコントロールできるが.他方では耐え難い副作用をもたらす可能性があり.併存疾患や合併症があると疾患自体の複雑さが増し.薬剤相互作用を引き起こす危険性も高まる。/> 例えば.前立腺癌の骨転移を有する82歳の患者さんで.慢性心房細動.てんかん.アルツハイマー病.うつ病の既往があり.長時間作用型モルヒネ（30mg×2回/日）.ノルトリプチリン（50mg×1回/夜）.プレガバリン.ワルファリンなど10種類以上の薬を服用していましたが.てんかんコントロールは安定していて過去3年間発作がなく.最後の2週間で帯状疱疹感染による痛みが強くなり医師からトラマドールの内服を追加された場合
患者は5日後に突然の発作と転倒により死亡し.頭蓋CTで占拠性病変は認められなかった。/> 筆者らのペインクリニックでは，70歳以上の高齢者の約半数が10種類以上の薬剤を服用しており，適切・不適切な多剤併用による副作用，特に鎮痛薬と抗精神病薬の併用は，高齢者の疼痛管理に大きな課題を投げかけている。/> V.
高齢者の疼痛管理における低侵襲治療/> 加齢に伴い.脊椎や骨関節に退行性変化が生じ.これが脊椎由来の疼痛や骨関節痛の重要な原因の一つとなっている。
また.骨粗鬆症や腫瘍性病変による椎体の圧迫骨折も腰痛の原因となっています。
これらの痛みに対して.選択的神経根ブロック.高周波療法.椎弓形成術.経皮的椎弓形成術減圧術.その他の神経ブロック.末梢関節注射などの低侵襲治療は.薬物療法に取って代わることができない役割を担っています。/> しかし.高齢者は低侵襲治療に対する理解が浅く.手術の合併症を懸念して治療を受ける決断を適時に下せない一方.医療従事者は高齢者の低侵襲手術はリスクが大きいと考え.適応を正確に把握できないため.高齢者が痛みに対して適時に有効な治療を受けられないことがあります。/> 高齢者の疼痛管理における低侵襲治療の重要性を示す一例として.以前は健康体であった80歳の女性患者が.6ヶ月前に原因不明の両足背と足先のしびれ.それに続く腓骨後外側に放射する腰仙痛を訴えて来院した時のことを紹介します。/> 脊椎MRIでL5-S1に椎間板の膨隆を認め.外科的治療を拒否したため.ペインクリニックに受診し.L5神経根ブロックを2回行い.2日目に両下肢の痛みとしびれが消失し.徒歩退院となった。
選択的神経根ブロックは.神経根症の治療において.施行が容易で.安全.確実.効果的であり.特に手術を希望しない高齢の患者さんに適しています。/> 別の症例では.L4-L5脊柱管狭窄症による両下肢痛と運動制限のある69歳男性患者が3年前に椎弓切除術と除圧術を受け.痛みが軽減した。1年前に肺癌で右肺切除を受け.3ヶ月前に両下肢の痛みが再発し間欠跛行が見られた。脊椎CT検査ではL3-L4靭帯が肥厚し軟組織肥厚と近くに瘢痕形成が生じており.L3-L4に高度脊柱管狭窄があることが確認された。
ペインクリニックでは.経皮的脊柱管減圧術・血管形成術という低侵襲な治療法について患者と家族に詳しく説明し.患者はこの治療を受け.痛みが大幅に軽減し.QOLが大幅に向上した。/> VI.高齢者の痛みに関連するその他の要因/> 医療専門家を含む多くの人々は.痛みは老化現象の一部であり.鎮痛に過度に重点を置くと症状を隠したり.診断が遅れたりすると考えている。このことと.患者のオピオイドに対する恐怖や医師の高齢者への使用に対する自信のなさから.高齢者の疼痛管理は否定的で反応的な状態になっている。
英国老年医学会（BGS）や米国老年医学会（AGS）は.高齢者の痛みに対する治療と薬の使用について詳細な勧告を行っており.中国の医療関係者は現在.高齢者の痛みの治療についてますます注目しています。/>