目的 再発胃癌に対する再手術療法の臨床的価値を評価する。 方法 2001年2月から2011年10月までに当院に入院した再発胃癌48例の臨床病理学的データと生存期間データをレトロスペクティブに解析した。 再発部位は，残胃22例，胃十二指腸吻合8例，胃空腸吻合11例，食道胃吻合2例，食道胃空腸吻合5例であり，再発は残胃に限局していた． 術後病理診断：腺癌24例.粘液癌9例.無定型細胞癌15例。 リンパ節転移は42例.無転移は6例であった。 膵体尾部への浸潤が4例.肝左葉への浸潤が3例.横行結腸への転移と腸閉塞が2例.腹腔内への広範囲な転移と腹水が10例であった。 その結果.再手術を行った症例では.術後の消化器症状が有意に緩和されることが確認されました。 術後に膵臓瘻を発症した症例が1例.肺感染症が3例.多臓器不全による周術期死亡が1例であった。 40例が術後経過観察され.経過観察率は83.3％であった。1年.3年.5年生存率は.根治的残存胃切除術20例でそれぞれ83％.52％.21％.生存期間中央値は48カ月.緩和手術などの併用治療を受けた例では生存期間6〜23カ月.生存期間中央値は14カ月.切除不能例はすべて6カ月以内に死亡している。 結語 術後の定期的な検討は，再発胃癌の早期診断と治療に役立つ。 再発胃癌は残胃に多く，早期発見は切除率が高く，再手術を積極的に行う必要がある。
胃腫瘍.再発.再手術
胃がんは.中国で最も罹患率と死亡率の高い悪性腫瘍の一つであり.特に進行性胃がんは約50％が5年以内に死亡し.その主な死因は腫瘍の再発であることが多い[1]。 そのため.胃がん術後の再発は生存率を左右する大きな要因であり.再発胃がん症例の早期診断と積極的な外科的治療が特に重要です。 当院では.2001年2月から2011年10月までに48名の再発胃癌患者に対して再手術を行った。 そこで.再発胃癌の再手術療法について分析し.考察を加えた。
I. 臨床データ
1.一般データ：2001年2月から2011年10月までに当院に入院した胃残部の局所再発癌48例のうち.男性32例.女性16例.年齢は23歳から82歳（平均62.3歳）であった。 発症時の主な臨床症状は.上腹部膨満感と不快感.吐き気.嘔吐.吐血.黒色便.衰弱.黄疸などでした。 胃カメラ.全腹部CT.胸部X線写真.腫瘍マーカーが実施された。 胃カメラと病理生検で再発胃癌が確認され.CT検査で残存胃吻合部付近の胃壁が肥厚し.肝臓.膵臓.脾臓など周辺臓器に浸潤している症例もありました。 腫瘍マーカー検査.CEA.CAl99は手術前の34名で有意に上昇していた。
2.再発部位：残胃に限局した再発が22例，胃十二指腸吻合部が8例，胃空腸吻合部が11例，食道胃吻合部が2例，食道胃空腸吻合部が5例であった． 膵体尾部浸潤4例.肝左葉浸潤3例.横行結腸転移・腸閉塞2例.腹部広範囲転移・腹水10例（卵巣転移3例もあり）であった。 術後病理診断：腺癌24例.粘液癌9例.無定型細胞癌15例。 リンパ節転移は42例.転移なしは6例であった。
3.手術方法：全例に外科的探針を実施。 残胃の根治的全切除は18例.胸腹部複合切除は2例.残胃全切除＋周辺臓器切除を含む13例（脾臓複合切除6例.脾臓・膵体尾部切除2例.脾臓・膵体尾部・横行結腸切除2例.左肝葉切除3例）実施し.それに伴うD2領域リンパ節郭清.食道胃腸管Roux-enを実施しました。 Y型P型置換胃吻合術.緩和的胃全摘術8例.残胃切除術5例.空腸切除術5例.スイッチ10例。 全体の再切除率は58.3％.根治率は41.6％であった。
II. 結果
再手術を行った症例では.術後の消化器症状が有意に緩和された。 術後に膵臓瘻を発症した症例が1例.肺感染症が3例.多臓器不全による周術期死亡が1例であった。 追跡率は40例で83.3％.根治的胃切除術後の1年.3年.5年の生存率はそれぞれ20例で83％.52％.21％.生存期間中央値は48カ月.緩和手術などの包括的治療を受けた患者の生存期間は6〜23カ月.生存期間中央値は14カ月.切除不能例はすべて6カ月以内に死亡した。
III.ディスカッション
1.切除率向上のため.術後の経過観察.術前の画像評価に注意する。
術後2年以内の再発が全体の70％を占めると報告されており[2].NCCNの胃がんガイドラインで推奨されているフォローアップ体制（術後2年以内は3ヶ月ごと.2年以降は6ヶ月ごと.5年以降は1年に1回の見直しが標準）によりフォローすることが必要である[3]。 初回手術後の上腹部膨満感や痛みの持続的悪化.吐血.黒色便などの症状は.胃切除後の合併症と安易に考えることはできない。 早期診断と切除率向上のためには.胃カメラ.バリウム食下画像.CT.腫瘍マーカーなどの総合的な複数検査を行う必要があるが.中でも胃カメラによる胃がん再発の早期発見の手段は主で.第1選択として挙げるべきものである。
消化管に再発した場合は.内視鏡生検で病変を容易に発見できるため.診断に困ることはない。 診断や治療の遅れが起こりにくくなります。 吻合部や残胃以外の再発病変の場合.特に残胃や吻合部に腫瘍の証拠がなく.病変が最初の術野に限局している場合.診断はより困難なことがあります。 その主な理由は.胃がんの根治手術後に元の脂肪腔が消失し.再建された消化管は胃底部や周辺臓器と直接接しているか.線維性結合組織でつながっており.局所構造がわかりにくく.個人差が大きいため.画像上での正確な評価が困難であるためです。 疑わしい患者さんには.強化CTやPET/CTと内視鏡超音波検査を同時に行うことができます。 強調CTは微細な構造的局在を.PET/CTは機能的局在を容易にするというのが大方の見方である。 しかし.文献によると.胃癌切除後の再発例に対するPET/CTと強調CTの感度はそれぞれ68.4％と89.4％（P=0.057）.特異度はそれぞれ71.4％と64.2％（P=1.000）である。 一方.腹膜移植では.強化CTの方が感度が高かった（P=0.039）。 したがって.胃がんが疑われる症例の術後の経過観察や診断には.強化CTを優先的に使用する必要があります[4-5]。 多くの場合.術前CTと術後経過観察CTを比較読影することで.リンパ節や胃底への再発転移の診断が向上します。 これらの検査にもかかわらず.再発の疑いが濃厚な方については.定期的に厳重なフォローアップを行います。
画像診断は.診断のための重要なツールであり.術前の病期分類や評価のための信頼できるエビデンスである。 腫瘍の浸潤深さは超音波内視鏡で.リンパ節転移や遠隔転移はCT.PET/CT.MRI.カラー超音波で評価することが可能です。 上部消化管画像は.Borrmann IV型症例や再発腫瘍の占拠作用による閉塞の程度を診断する手がかりとなります。 画像評価の主な内容は.再発病変の浸潤深度と病変の範囲を明らかにすることである。 局所再発転移や遠隔転移のない局所浸潤は積極的に手術する必要がある。
2.外科的手法の選択
再発胃癌に対する手術の選択肢としては.根治切除術.緩和切除術.腫瘍縮小手術.探索的生検などがあります。 根治的な切除が最も予後が良いとされています。 根治治療の機会を失い.合併症を持つ患者さんには.生活の質を向上させ.あるいはその後の治療のための条件を整えるために.緩和病変や転移巣の部分切除や短絡手術が実行可能であります。 吻合部や残胃に限局した再発病変に対しては，全身状態が良好である限り根治切除を目指すべきである。 我々の経験では，最初の手術が通常のD2手術であれば，根治手術が可能であれば残胃の全切除を行うべきと考える。 確実で安全なmarginを求めることを前提に.切除範囲を適度に広げることができる。 このグループでの臓器合併切除率は65.5％（13/20）と高率であった。 この症例群では.初回手術からの期間が最短で3ヶ月であり.術中の大きな残胃は.初回手術での胃切除が少なすぎたこととリンパ節郭清が不規則だったことが判明し.術後の再発・転移を抑えるために標準的な胃癌手術が重要であることが強調されました。
手術のポイントは.病変が吻合部や残胃にとどまり.漿膜浸潤がない場合.妥当な手術レベルを設定することです。 病変が吻合部や残胃にとどまり，漿膜浸潤がない場合は，二次手術時に瘢痕レベルとなる元の手術レベルで手術を行い，胃底部表面に近いところで剥離を行うことが必要です。 手術のレベルは後腹膜の深部や膵臓後部の腔であることが多く.大半の症例で複合臓器切除が行われる。 手術に耐えられない患者さんや.出血や閉塞などの併存症を伴う広範囲の局所浸潤がある場合は.縮小手術や緩和的切除のみが行われます。 超音波ナイフなどの術中器具を使用し.出血を抑えることができます。
胃癌の肝転移に対する手術の選択肢は議論のあるところです。 純粋な肝転移の場合は.基本的に原発性肝転移の場合と同様に.単葉または単節に限局した単発または多発例を外科的に切除し.再発残胃と肝転移を合併した場合は.残胃を切除した後に肝転移を切除するという原則が適用されました。 しかし.最近の文献によると.ラジオ波焼灼療法（RAF）と全身化学療法の併用が.術後肝転移を有する患者さんに対して最も好ましい治療方法であることが示されています。 また.予後も他の方法より良好です。 RAFは.治療リスクが低いこと.入院期間が短いこと.費用が安いこと.様々な治療法（経皮的.腹腔鏡的.開腹的穿刺）があることが特徴である[6]。
腫瘍の再発・転移を効果的に制御し.患者の生存率やQOLを向上させるためには.胃がん再発手術後も化学療法.免疫療法.放射線療法などの包括的治療を行う必要があり.手術後の再発・転移を抑えるためには標準的な胃がん手術が同様に重要であることが強調されるべきです。