下顎骨は顔の下3分の1に位置し.隆起しているため打撃による損傷を受けやすい。 下顎骨は強固な骨であるが.解剖学的に弱い部分がいくつかあり.直接・間接の暴力で容易に骨折が起こる可能性がある。 下顎骨は顎顔面領域で唯一可動する大きな骨であり.顎関節の構成に関与しているため.受傷後の咀嚼機能に大きな影響を与える。
外科手術用解剖学
下顎は馬蹄形で.湾曲した下顎骨本体と両側の上行枝からなり.上行枝には内側と外側に強い咀嚼筋が付着しています。 下顎骨は皮質骨が厚いのですが.骨折しやすい下顎骨中央結合部.顎穴部.下顎角部.頚部は構造的に弱く.骨折しやすい部位となっています。
骨折の分類
1.骨折の性質によると分類緑枝骨折：骨折または皮質骨折骨折が.骨の連続性はそのまま.閉鎖骨折：骨折表面軟組織はそのまま.骨折が閉じている.開放骨折：骨折部位の表面軟組織の損傷.単純骨折：骨折単体.変位なしまたは軽度変位.複雑骨折：骨折複数.明らかな変位.粉砕骨折：骨折部位骨の断片.多くの場合。 骨折の骨欠損：骨欠損と変位を伴う骨折。
2.骨折部位による分類
顆頭骨折.吻合部骨折.上方骨折.下顎角骨折.下顎骨体部骨折.顎・パラチン骨折.歯槽突起骨折。
3.破断線の方向により.有利な破断と不利な破断に分類される。 前者は.筋肉への浸潤の既往がある骨折線の方向を指します。 まずは正確な病歴を聴取し.患者さんの協力が得られない場合は.ご家族にお尋ねすることです。 負傷の原因.打撃物の大きさ・数.打撃力の大きさなどを明確にすることが重要です。
2.臨床症状
(1) 急性症状 下顎骨骨折後.骨折部位の痛み.腫脹.皮下打撲など。
(2) 口腔内の破折線周辺の歯肉の断裂や出血.また歯の緩みや破折.変位に伴うもの。
(3) 骨折部の変位と異常可動性 下顎骨骨折後の骨折部の変位は様々な要因で起こりますが.咀嚼筋の牽引が骨折部の変位を引き起こす主な要因となっています。 骨折がずれた場合.骨折部位の両端の骨折片が異常に動き.検査では骨折部位に骨擦れが見られることがあります。
(4) 咬合障害 下顎骨骨折後.歯は骨折部とともに変位し.咬合障害が発生する。
(5）機能障害は主に開口障害として現れ.食事や会話の機能に影響を与える。 開口障害の程度は骨折の部位や損傷の程度によって異なる。
(6) 骨折部の変位により顔面変形が生じることがあり.下顎偏位が最も多い。
(7) 感覚異常は.骨折が下歯槽神経を損傷した場合.下唇や顎のしびれを生じることがあります。
3.画像検査
どのような検査方法を選択するにしても.診断の見落としを防ぐために.少なくとも2方向から骨折を検査する必要があります。
(1) 単純X線写真は.通常.下顎表層体層フィルムと下顎オルソパントモグラムから選択し.顆頭骨折が疑われる場合は.下顎開口後前方フィルムが選択されます。 また.下顎横断咬合フィルムは下顎骨正中部骨折の良い指標となります。 このフィルム位置は.顎舌板骨折の評価.特に斜め骨折の評価にも役立ちます。
(2)CT軸位・冠位像と3D再構成CT画像を組み合わせることで.特に下顎骨骨折をより正確に示すことができる。
(2)CT軸位図と冠状図に3D再構成CT画像を組み合わせることで.下顎骨骨折.特に下顎骨顆部骨折をより正確に表示することができます。
骨折の治療
下顎骨骨折の治療の目的は.下顎骨骨折を解剖学的に整復し.正常な咬合を回復・維持することである。 治療の原則は.正しい再ポジショニングと確実な固定です。
1.クローズドリポジショニングとフィクスチャー
リポジショニングの方法は
(1)初期の単純な線状骨折に対するマニピュレーションは.骨折部が比較的緩んでいる場合.局所麻酔下のマニピュレーションで再配置が可能である。
(2) Traction repositioningは.上顎歯列と下顎歯列に歯列弓スプリントを結紮し.ゴムバンドで牽引して.変位した骨折部を咬合に基づく正常位置に戻すという.長い顎間牽引リポジションである。 この方法は.前歯が開いた状態で下顎後退を伴う場合.コンジローマの骨折を整復するために使用することができます。
固定の方法。
(1) 単顆固定.すなわち骨折した下顎骨の歯間固定または骨間固定は.著しい変位を伴わない線状骨折に適応される。 固定方法として最も一般的なのは.一顎弓スプリントです。
(2) 顎間固定（牽引） 顎間固定は.上顎弓と下顎弓にアーチスプリントを結紮し.ゴムバンドで上顎と下顎を固定し.無傷の上顎弓を基準にして咬合関係を修復し.下顎の連続性を回復するものです。
2.切開再置換術と内固定術
(1) 下顎ミニプレートシステム下顎骨.下顎骨体.下顎角の単独骨折の固定 ミニプレート固定は.下歯槽管を傷つけない皮質骨の単層固定で.プレートは引張応力の軌跡に合わせて容易に曲げられ.配置することができます。
(2) 下顎骨骨折の引張りスクリュー固定法 最小限のインプラントで最大の安定性を得るために.引張りスクリュー固定法を採用した。 主に下顎骨本体の斜め断面骨折.顎骨骨折.下顎角の垂直断面骨折.頚骨下骨折.遊離骨折ブロック固定に臨床的に使用されます。
(3) 顎・パラ顎・下顎骨体に生じた広範囲の粉砕骨折は.主に骨折部両側の骨片を連結するためにオステオトームを用いて再建する。 骨折部内の小さな骨片は小型・小径オステオトームで連結したり.直接スクリューで固定して貫通させたりすることができる。
3.破折線上の歯の治療について
破折線上の歯を残すことは.破折をリセットして固定し.破折節のズレを防ぐだけでなく.アーチの正しい形状を回復するのに役立ちます。 破折線上に保持できる歯を抜歯すると.骨組織にダメージを与え.適切な再ポジショニングや固定を阻害する可能性があります。 下顎智歯.感染が明らかな歯.歯頚部より下で破折した歯を除き.破折線上の歯はできるだけ保存し.破折部の再ポジショニングや固定.後の咬合再構成を容易にする必要があります。
4.無歯顎骨骨折の治療法
無歯顎骨骨折の治療は.まず単純な顎間固定ができる歯がないこと.同時に長期間の歯の喪失により歯槽骨が萎縮して下顎骨体が小さくなり.骨折時に筋肉に引っ張られて骨折部が変位しやすくなることから難易度が高い。 全身疾患を持つ高齢者では.本来の上顎・下顎フルマウスブレースやプラスチックブラケットスプリントで顎骨周囲のワイヤー結紮固定が可能ですが.安定制動が確実ではなく.軟組織の圧迫壊死を起こすことさえあります。 下顎骨の変位骨折の場合は.固定力の強いオープンリポジションシステムで骨折を固定する必要があります。
5.小児の下顎骨骨折の治療について
小児の下顎骨骨折の管理では，以下の点を考慮する必要がある．①小児の下顎骨は皮質骨が薄く，不完全骨折や緑枝骨折が多いため，徒手整復や簡単な制動法を用いるのが良い． (2)小児の歯列・咬合関係はまだ安定していないため.咬合関係修復の要件は成人ほど厳しくはない。 (3)小児の下顎は成長発育の過程にあり.骨折に対する何らかの外科的介入は顎の発育に影響を及ぼす可能性がある。 以上のことから.小児の下顎骨骨折は保存的治療を第一に考えるべきと考えます。 しかし.下顎骨骨折の著しい変位に対しては手術も考慮すべきであり.切開して内固定し.任意で吸収性プレート釘による固定を検討することもあります。
6.古い下顎骨骨折の治療法
古い骨折で.整復後に骨や軟部組織の欠損が生じない単純な「再骨折」の場合。 骨折はできるだけ元の骨折線に沿って刻み.骨折の位置が正しくなるようにする必要があります。 骨折後の骨欠損には.骨移植を検討する必要があります。
術後の注意点
術後の抗生物質は.手術によって1～3日間が推奨されます。 抗生物質には.ペニシリン.セファロスポリンなどが含まれることがあります。 術後の咬合関係が悪い場合は.1～2週間.上下顎の弾性牽引を検討することもあります。 術後に筋損傷による開口制限がある場合は.早期の開口訓練を行い.開口を改善することが推奨されます。 術後3ヶ月に画像診断を行い.骨折の治癒を観察することが推奨されます。 患者さんには.常識的な食生活を心がけ.徐々に咬合機能を回復させていくことが必要です。