減圧術は.Marsupialisationとも呼ばれ.アメリカのWine博士によって初めて報告され.30年以上前から行われている。
嚢胞の減圧は.嚢胞病巣の表面に窓を開け.局所的に骨と嚢胞壁を開き.嚢胞液を排液し.排液口が開かないように栓をして.嚢胞内外の圧力を均衡させ.顎の機能運動の下で嚢胞を徐々に縮小し形状を復元させることにより行います。 開腹手術後の減圧期間は通常6～18カ月で.減圧後に嚢胞が消失すればステージⅡの手術は不要ですが.完全に消失しない場合は縮小した嚢胞を削り取るステージⅡの手術が可能です。 開窓減圧術の目的は.直接嚢胞を根絶することではなく.空洞を小さくして顎の形態を回復し.顎の形態と機能を最大限に引き出すことです。
1.手術の適応
減圧手術は.下顎歯原性嚢胞病変のすべてのタイプに臨床的に適用可能であり.特に大きな嚢胞病変の場合に有効である。
(1) 下顎歯原性角化性嚢胞（顎の多発性角化性嚢胞を含む）（基底細胞母斑症候群）。
(2)下顎の単胞性（壁在性）エナメル芽細胞腫。
(3) 若年性下顎骨嚢胞
(4) いくつかの大きな上顎歯原性嚢胞。
2.術前の準備
(1) 画像検査：下顎パノラマX線写真.頭蓋正面・側面X線写真.頭蓋CT検査。
(2) 臨床検査：嚢胞性病変の診断が不明確な場合に.診断を明確にするために嚢胞液の有無にかかわらず穿刺を行う。
(3) 手術の禁忌を除外するための局所麻酔または全身麻酔の定期的な臨床検査。
(4) 全身麻酔手術の6時間前に絶食し.手術の30分前にフェノバルビタールとアトロピンを筋肉内注射する。
3.麻酔と体位
(1) 麻酔：全身麻酔が推奨され.特に青少年や高齢の患者には安全性が高い。局所麻酔も患者によっては適切に使用できる。
(2) 体位：全身麻酔の場合は仰臥位.局所麻酔の場合は仰臥位又は座位とする。
4.手術の手順
(1) Opening window design：口腔内切開を行い.通常.口腔粘膜嚢胞壁の骨性弱部または嚢胞の中心部を選択し.嚢胞腔の求心的縮小を容易にする。 閉塞歯や重度のう蝕など歯牙の残存しない嚢胞の場合は.抜歯窩周囲の骨をトリミングして開口窓とし.その他の歯牙機能保持が必要な患者の場合は.前庭溝付近の遊離歯肉の位置に開口窓を選択し.下顎上行部に生じた嚢胞は臼蓋後縁の領域に開口窓を設計.非常に広範囲で両下顎にわたる場合は2つの開口窓を準備することも可能です。
(2) 切除範囲：粘膜骨膜を切開して病変部を明らかにし.嚢胞表面の骨皮質および付着した嚢胞壁を 1.0cm×2.0cm に切除し.嚢胞液を排出して嚢胞内を洗浄し.手術中に病理検査用に嚢胞壁組織を摘出する。
(3) 開窓の治療：開窓の残存嚢胞壁と粘膜を縫合し.まず一筋の包装糸を裏打ちとして.ヨード模造ワセリンガーゼ包で覆って開窓を埋め.最後に残りの一筋の糸で仕上げ包装を行う。
5.術中・術後の注意事項
(1) 開窓部の骨壁およびカプセル壁を除去する際には.骨壁の過剰な露出が骨再生に影響を与えないよう.残存するカプセル壁の健全性に留意すること。
(2) 術中に開窓した後.嚢胞腔の大きさや形状を探り.分離の有無を確認し.明らかな心房間隔壁があれば切除し.無傷の嚢胞腔を形成する。
(3)術後1週間は袋を解き.窓の開閉を避け.排水口が開かないようにストッパーを作り.同時に装着すること。 ストッパーのデザインは.保持力.咬合性.快適性の問題を考慮する必要があります。
(4) 術後は1日に数回.膀胱腔を洗浄して清潔を保ち.感染を予防する。
(5) 術後は1～3カ月ごとに定期的な経過観察を行い.嚢胞壁の縮小治癒を臨床的に確認し.プラグの形状を徐々に調整するとともに.パノラマフィルムやCT検査を行って病変部の長さや直径の変化を測定します。 嚢胞が開窓まで後退したら栓を外して臨床観察を行い.嚢胞腔が完全に消失しない場合は.第2段階の嚢胞掻爬術を行う。
(6) 時間通りに審査ができない患者や医療コンプライアンスが悪い患者には.開窓減圧術を慎重に選択する必要がある。
6.組織欠損の修復
(1)開窓減圧術後の顎骨の形態変化は緩やかで.嚢胞腔は縮小しながら形状線が不規則から規則正しい楕円形に徐々に変化し.嚢胞壁は下顎枝上行や歯根など手術中に到達しにくい場所や完全に掻き出すことが難しい場所から開水口付近まで後退し.II期手術で嚢胞壁を完全に掻き出すことが可能になります。 このことは.減圧手術の再発率が比較的低いことを説明する一面もある。
(2)開口後に押しやられた下歯槽神経管が徐々に元の位置に戻っていることがわかり.これらの構造には記憶があるようで.骨の電気生理を調べて説明する必要がありそうな興味深い現象であった。 同様に.押された歯が自動的に元の位置に戻り.対向する歯と良好な咬合関係を形成することも.説明のつかない現象であり.手動の治療では困難な治療効果である。 また.成長が早い場合には.開腹後3カ月で新生骨形成が始まり.病巣が急速に縮小すること.思春期の患者では病巣の縮小が比較的早く.開腹期間も短いが.高齢者では開腹期間が比較的長いことがわかった。
7.術中・術後合併症の診断と管理
(1) 術中の開窓の選択は非常に重要であり.減圧手術の成功の鍵を握っている。 健康で機能的な歯を保存することは.非常に重要です。
(2)術後プラグの作製と装着後1週間以内に数回の除去・洗浄を行うことは.開口部周囲の組織の後退によるプラグの正常な使用を避けるために特に重要である。
(3) 術後経過観察期間中の毎日の潅流と定期的な栓の再形成は.嚢胞の開窓への正常な成長を促す。 うまく協力しないと嚢胞の治癒に影響を与え.栓を放棄すると開窓が閉塞し嚢胞の再発を引き起こすことが多い。
(4) プラグを除去した後.第二段階の掻爬術を受けた患者は.嚢胞の再成長を避けるため.3ヶ月以上待たないでください。
8.体験談・解説
(1）顎の巨大角化性嚢胞や単嚢性エナメル芽腫は良性腫瘍であるが.従来の保存療法では再発率が高く.根治手術では機能的外観の喪失が大きいため.治療法の選択はかなり厄介である。 減圧手術は.顎骨を温存しながらこの種の疾患を治療し.術後の再発を抑制するという独自の利点を示し.手術が容易で侵襲が少なく.リスクと経済性が高いため.その応用が期待されています。 文献のレビューでは.ほとんどの学者が減圧術は顎の機能的形態を維持しながら術後の再発率を下げることができ.したがって顎の巨大嚢胞病変の保存的治療法として好ましい方法であると信じています。
(2) 1960～70年代には早くも顎骨嚢胞の治療に減圧手術が適用され.臨床的に有効であったが主流にはならなかった。 現在.機能外科の概念が広く受け入れられており.顎顔面外科における減圧術の価値を紹介し.臨床・実験を通して客観的に評価することが必要である。