患者さんは顎関節症の治療に迷い.正しい道を見いだせず.何人かの医師に診てもらった結果.末期症状であることに怯え.手術を受ける決意をします。 では.この病気はどのように治療すればよいのでしょうか。 この分野の治療の権威である北大病院のお二人の意見を聞いてみましょう。 手術の適応を詳しく説明し.手術を熱望される方.手術を躊躇される方の参考になればと思います。 この記事はあくまで参考であり.個々の症例に配慮すべきもので.実際の治療において患者を指導する主な根拠となるものではありません。 口腔外科は.1950年代半ばから後半にかけて中国で誕生し.発展してきました。 その時に下顎骨切除.上顎骨切除.顔面神経剥離のための表在性耳下腺葉切除などのオープンテクニックをマスターできるほど.口腔顎顔面外科医として追求すべきことはない。 顎関節症（TMD）については.ほとんど関心がありませんでした。 このとき.張正康教授は顎関節症の治療に関する研究を始め.現在では半世紀近くも続いているのです。 顎関節症の研究の進展とともに.私たちは数十年にわたって成長してきました。 何千人もの顎関節症の患者さんを診てきた私たちは.顎関節症の原因は何か.病態は何か.顎関節症の本質は何か.どの治療法が一番効くのか.ある患者さんは発作を繰り返すのに.別の患者さんはなぜずっと安定しているのか.治療法は見つかるのか.なぜまだ治療法が見つからないのかと.それぞれのケースで苦悩してきたのである。 私たちは.国内外にある数十種類の治療法のほとんどを駆使し.患者さんから顎関節症の治療に関する貴重な経験.見識.インスピレーションを得ることができました。 1960年代から1970年代にかけて中国で関節造影が臨床的に使われ始め.臨床診断の重要なきっかけとなったが.その画像の多くは解釈が困難であった。外科的探査により.これらの理解しがたい関節造影画像が明らかになり.関節円板の様々な変位.円板の穿孔や破裂が視覚化されるようになったのだ。 長年にわたる器質的損傷の症例では.手術後に痛みが完全に消失しました。 このような進歩に後押しされて.私たちは次々と手術を行い.今ではその適応は確実に広がっているように思います。 こうして.顎関節症の手術は第一次ピークを迎えました。 実は.海外での顎関節症研究の歴史の中で.手術のピークが繰り返されていたのだ。 しかし.それも長くは続かず.数年後の追跡調査では.約2割の患者さんが術後に満足のいく結果が得られず.保存療法に方向転換を余儀なくされていました。 顎関節症には.外科的な治療は有効でも治癒でもないようでした。 1980年代初頭.米国でも中国と同様に関節造影検査で関節円板の変位.破裂.穿孔を完全に診断できるようになり.口腔顎顔面外科医は穿孔した円板の修復や破裂したシリコン円板の置換を行う「理由」を持つようになったのです。 これらの処置は.ほぼ毎日手術室で行われていました。 当時は.破裂した椎間板を修復する.ずれた椎間板を再配置する.破裂した椎間板を修復できなくても人工的に置き換えるということが理にかなっていると考えていたのです。 1983年.筆者は関節形成術に必要な機器を海外から持ち帰り.直ちに関節形成術.関節形成術修復術.顎関節症に伴う椎間板変位・穿孔・破裂の疼痛患者に対するシリコンディスク除去を伴う関節形成術を開始しました。 その後.北京大学口腔医学院で数多くの外科治療が行われ.現在では適応症も確実に広がっているようで.改めて顎関節症の外科治療の高さを実感することができます。 しかし.それでも残念ながら.これまでの外科的治療と同様に.約2割の患者さんが術後に症状が改善されないと言われています。 この種の手術はまだ効果も根治性もないため.保存療法に回帰しているようです。 私たちが治療している顎関節症の患者さんの多くは.外科的治療を含むあらゆる治療法を駆使しても.さまざまな程度の痛みや顎関節や咀嚼筋へのアクセス制限を抱え続けているのです。 そんな状態を我慢しなければいけないと感じ.通院をやめてしまった患者さんもいるようです。 面白いことに.このような患者さんが何年も経ってから.歯の治療のために来院し.「いつもの患者さん」だからということで立ち寄ってくれて.「顎関節症が治った」と言ってくれることがあるのだそうです。 その後.どのような治療を行ったのか尋ねたところ.「指導した注意事項を守り.再治療は行わず.徐々に回復してきた」という答えが返ってきました。 そこで思い出したのが.文献にある「self2limiting」という言葉です。 顎関節症は確かに自己限定的であるように思います。 近年.海外の文献や経過観察報告から.簡単な治療で6ヶ月から7年経過した時点で60％から90％の患者さんが症状を消失または著しく軽減していること.25年経過した時点で76％の患者さんが不可逆的椎間板変位を消失または改善したこと.18ヶ月経過時点で90％の患者さんが著しく改善していること.30％の患者さんが無症候性であることが報告されています。 これらの報告は.私たちの臨床経験と完全に一致しています。 以上の経験は.1960年代と1980年代の2回の手術のピーク時の手術の適応についての考察に直接つながった。 当時は手術の適応が広がっていたんです。 その結果.顎関節症に対する手術の適応は.（1）関節円板やその他の関節構造の変位.穿孔.破裂などの破壊が確認され.重度の機能障害があること.（2）患者の徴候や症状が上記病変の結果であること.（3）上記病変に対して6ヵ月間の合理的かつ手続き的な総合保存治療を行っても効果がなかったこと.（4）上記病変が.顎関節の手術の適応であると考えることが次第にできるようになったのです。 (5) 患者と医師の双方が.処置の結果に影響を及ぼす可能性のある心理的・社会的要因.夜間臼歯障害.顎の機能不全.悪い習慣を十分に考慮したこと (6) 患者が処置を緊急に希望し.処置について十分に説明を受けた上で.必ずしも効果が保証されないにもかかわらず処置に同意していること。 その結果.現在では顎関節症の手術の適応はかなり狭められ.外科的治療は開腹手術や関節の内視鏡手術など.かなり限定されたものとなっています。 顎関節症は手術が第一の治療法ではないという考え方は.国際的にもほとんどの顎関節症専門医に受け入れられています。 外科的治療には.保存的治療を行う場合よりも常に大きなコストとリスクが伴います。 どんな治療でも.時間.お金.痛みやストレス.副作用.合併症.後遺症.組織や臓器の損傷や損失.様々な事故など.患者さんにとってコストがかかります。 どのような治療法を選択するにしても.施術者は常に.これが患者さんの症状の改善.向上.治癒.あるいは治癒につながることを望んでいます。 したがって.施術者は.患者さんに最小限の利益と最大限の結果をもたらす治療を選択しなければなりません。 その比率が大きければ大きいほど.より良い選択ができます。 効果の最大化というコンセプトは.顎関節症の治療法の選択も含め.あらゆる治療法の黄金律である。 顎関節症の原因や性質は一体何なのでしょうか？これまでに発見された何千もの人間の病気の原因を分類する除外法で考えてみましょう。顎関節症は病原体による感染症ではない.顎関節症は外傷による病気ではない.顎関節症は腫瘍や腫瘍様疾患ではない.顎関節症は単一の要因による病気ではない.顎関節症は先天的疾患ではない.顎関節症は感染症ではないようですこれらのいずれもないのです。 さらに次の情報を分析してみましょう。 1.顎関節症の発生率の分析：Agerberg(1975)は1106人を調査し顎関節症の有病率は40％.Solberg(1979)は739人を調査し有病率は76％.Weiborowicz and Makaworowaは4229人を調査し55～80％.徐桜花( (1985)は1321人を調査し.有病率は陽性症状で13％.陽性客観的徴候で75178％であった。 Deng Yumeng（1992）は3歳から19歳の子供と青年3,105人を調査し.顎関節症の有病率は歯が生える段階で1413%.交換期で2012%.永久期で2119%であったという。 調査の結果.8割から9割もの成人が顎関節症の兆候を持ちながら.そのほとんどが自覚症状がないため.治療を受けていないことがわかりました。 このうち.症状があるのは3割程度ですが.たとえ症状を感じても.多くは重大な機能障害を伴わないということです。 その結果.機能障害で受診することになる人は5％程度です。 つまり.顎関節症の人の大半は.一過性に症状や徴候が現れるだけで.病気とは言えない一過性の機能的不適応であると言ってよいのでしょうか。 Westesson（1989）は.無症状の人の約30％に関節円板の前方変位があることを示した。 Ma Xuchen, Zou Zhaoju and Zhang Zhenkang (1983) も.椎間板穿孔症例を含め.ほとんどの顎関節症が長期にわたって安定していることを示した。 Kuita（1998）は.不可逆的な椎間板前方変位を持つ40人の患者のうち.43％が無症状.33％が症状の軽減.25％が25年間の未治療の追跡調査後に改善が見られないか.治療を必要としたに過ぎないことを明らかにした。 治療せずに椎間板の不可逆的前方変位を認めた44例では.追跡調査の結果.6ヶ月で痛みが有意に減少し.12ヶ月で開口が有意に改善.18ヶ月で関節圧迫は2例のみ（911％）であった。 同様に.Lundhが行った.椎間板前方変位が軽減されない26名の患者を12ヶ月間無治療で追跡調査したところ.1/3の患者に痛みの軽減が見られ.症状の悪化は16%のみであった。 結果は.28例（68％）で良好.11例（27％）で良好であり.2例（5％）だけが依然として顕著な症状を有していた。 審査時にMR Iが診察した無症状28例のうち.椎間板の位置が変わったのは1例だけで.1例は一部位置が変わっており.1例は可逆的な椎間板変位.残りの25例は依然として不可逆的な椎間板変位であった。 以上の症例データから.（1）健康な人ほど椎間板変位の割合が高い.（2）年齢とともに椎間板変位の割合が増える.（3）椎間板変位の症状はあるが.そのほとんどは自分で緩和・消失できる.（4）症状が消失したからといって関節円板が再配置されたわけではなく.ほとんどがまだ再配置されていない.ことがわかりました。 3.両唇領域の変化に関する分析：1999年Goldsteinは.文献レビューにおいて.関節円板変位後に両唇領域に適応的な変化が生じるため.必ずしも顎関節症を引き起こすとは限らない.あるいは一過性の顎関節症症状のみであると述べた。2001～2003年Gu Zhiyuanらは.関節円板変位後の両唇領域の変化に関する実験研究を実施し.関節円板の前方変位実験後に両唇領域が円板様組織変化を有することが確認されている。 彼らは.実験的に関節円板を前方に変位させた後.両唇部に円板状の組織変化を観察したため.Goldsteinと同じ結論に達した。 王衛兵もこの変化を観察し.直接「関節円盤の第4バンド」と呼んでいる。 通常.関節円板の二層帯は.血管.コラーゲン線維.弾性線維に富んだ緩い結合組織で構成されており.線維軟骨ほどの耐荷重性はない。 関節円板が前方に変位すると.関節円板の後方バンドが前方に移動し.それに伴い両唇帯も移動します。 つまり.両唇帯は徐々に関節の荷重帯に移行していくのです。 変位が大きければ大きいほど.負荷も大きくなる。 まず.両唇帯の組織の破壊的変化.すなわち両唇帯の退行性変化.コラーゲン線維や弾性線維の消失が起こります。 場合によっては炎症反応が起こり.最終的には両唇帯が薄くなったり.穴が開いたりして機能を失い.臨床的には顎関節症の症状を呈することもあります。 上記の実験で報告されたように.二枚舌部分の適応的な修飾の別のタイプが生じる。すなわち.緩い結合組織が線維軟骨に変化し.これが関節円板の構成要素となって圧力やせん断力に耐えることができるようになるのである。 このリモデリングが十分で.関節円板の固有組織に類似した線維軟骨が十分にあれば.関節円板の二層領域も関節円板の固有成分の一部となる。 また.関節円板本体が長くなることで.顆のスライド運動に適応しやすくなり.前後にスライドする際に顆にかかる圧力の幅が大きくなったとも言えます。 その臨床的な現れとして.症状が消失することがあります。 臨床症状の重さは.関節円板の適応がうまくいった程度に関係すると思われる。 結論として.人類の進化の過程で顎が縮小し.歯の体積が骨の体積より少なくなり.結果として歯の体積が骨の体積より多くなり.特に下顎で親知らずが閉塞し.不正咬合になったということである。 その程度は不正咬合と同様.個人差があります。 軽度の場合は機能的な障害がないため.病気とは呼べず.矯正治療の必要はありません。 矯正治療が必要な場合は.あくまでも歯並びを良くして審美性を高めたいという希望があるためです。 重症の場合は.機能不全を起こし.病気を発症し.治療が必要となります。 ここ100年ほどの顎関節症の研究では.なぜ顎関節症が高い確率で発生するのかを探ることは.親知らずの詰まりや不正咬合の現象に似ていると思われる。つまり.人類の進化の過程で.直立性が頭部の水平懸垂を垂直懸垂に変化させたということである。 開口動作の際.下顎の後方への揺れが頚椎とそれに対応する軟部組織に阻害され.代償的な下顎運動が起こり.顎関節の滑走運動が発生する。 顆頭が前方にスライドするとき.つまり口を開ける動作のときだけ.頸椎とそれに対応する軟部組織に邪魔されないようにすることができるのです。 現代人の進化により.咀嚼器官の構造が小さく弱くなり.それに伴い顎関節の靭帯筋群も弱くなったのです。 この変化は.顎関節の動きの柔軟性に対応するものですが.同時にこの関節の不安定さは.時に顎関節の傷つきやすさを脅かす可能性があるのです。 咀嚼器官はもはや採食・防御の武器としては機能しないが.口を大きく開けてあくびをしたり食べ物をかじったりする古代人の動作は.やはり口を開けた時の極限動作であり.顆頭と関節円板の前方スライド範囲は最大となるため.円板2顆複合体の解剖学的弱点を損傷して関節円板の前方変位が起こり.その後一連の変調が起こることになる。 適応後も無症状で機能障害がない場合は.治療の必要がない場合もあります。 亜脱臼と可逆的な椎間板前方変位を伴う顎関節症では.機能障害がなければ硬化療法や関節鏡視下手術は不要であり.被膜の縮小も不要である。 顎関節症の患者さんで.レントゲン写真で顆の骨変化があり.変形性関節症と診断されても.無症状で機能障害がなければ.開腹手術の治療はもちろん.関節鏡手術も必要ないでしょう。 私たちは.顎関節症の本質を同僚と議論し.顎関節症管理の現代的な概念と原則を理解するために.これらの見解を提示します。