骨盤の不安定骨折は高エネルギーによるものが多く.従来は保存的に治療されていたため.骨盤の整復不良や両下肢の長さが不揃いになるなどの後遺症がありました。 2005年1月から2009年6月までに，TileC型骨盤骨折の27例に対して切開内固定を行い，そのうち12例は単純後方アプローチ，15例は拡大腸骨鼠径部アプローチで治療した．
1.データおよび方法
1.1 ケースデータ
このグループでは.男性17例.女性10例で.年齢は25歳から58歳で.平均39.5歳であった。 傷害の原因：交通事故17件.転倒傷害9件.粉砕傷害1件。 Tileの分類基準によると.C1型が12例.C2型が4例.C1+C2型が9例.C3型が2例であった。 椎体骨折5例.四肢骨折7例.後尿道損傷1例.肋骨骨折・血胸4例であった。 術前にルーチンで前後・入口・出口の骨盤X線写真を撮影し.全例にCT3D撮影を行い.骨折部位.変位.状況などを詳細に把握しました。 このグループの全例が後輪の仙骨・腸骨骨折または上下方向に変位を伴う仙腸関節の分離骨折.すなわちTileC型であった。
1.2 術前管理
生命を脅かす合併症の積極的な治療.水分補給と輸血.複合損傷の緊急治療.患者の状態が安定するまで下肢の片側または両側の皮膚牽引や骨牽引を継続すること。 手術前に心理的ケアを行い.感染予防のために日常的に抗生物質を塗布する。
1.3 手術の方法
1.3.1 単純後方アプローチ群
腹部をパッドで覆い伏せ.後上腸骨稜から腸骨稜に沿って外側下方に湾曲切開し.腸骨稜後端の骨膜下で大殿筋を剥がし.中殿筋をそらし.骨折端と仙腸関節を露出し.Cアーム監視下で骨折の再配置を行い.大坐骨切開から仙腸関節前面を触診して再配置の状況を決定し.キルシナーピンで仮固定し.骨盤を直交に位置させ 骨盤内検査で十分な再ポジショニングを行った後.2～3個の再建チタン製スプリントで固定する。
必要に応じて中空テンションスクリューを1本追加します。仙腸関節脱臼や仙骨骨折の場合は.1～2本の仙骨スクリューで固定します。 骨盤輪前部の骨折は通常.術中の許容範囲の牽引で達成できるが.著しい変位は真骨盤輪のボリュームに影響し.その後の女性の生殖過程を妨げる可能性があるため.若い女性では可能な限り解剖学的に再配置することが望まれる。 最後に透視を繰り返し.再ポジショニングと内固定を確認し.順番に層を修復し.ドレナージを行い.滅菌ドレッシングで圧迫してドレッシングを行います。 出血量に応じて.術中輸血を行います。
1.3.2 拡張腸骨鼠径部アプローチ群
患者を仰臥位にし.恥骨結合の上方約3cmから切開を開始し.前上腸骨棘まで側方に延長し.腸骨稜に沿って中後1/3の接合部まで延長し.腸骨稜端で内転筋と腸骨筋をシャープに剥がし.必要に応じて腸骨内板から仙腸関節まで骨膜下剥離を行います。 外腹斜筋腱膜と腹直筋腱膜を皮膚切開部に沿って内側に切開し.遠位側に回して鼠径管を開き.精索または円靭帯を後退させて保護し.外側大腿皮神経を慎重に同定して保護します。
鼠径靭帯の下にある神経血管を傷つけないように慎重に鼠径靭帯方向に剥離し.鼠径靭帯に付着する内腹斜筋.腹横筋と筋膜を上方に剥離してその下の筋腔と血管を明らかにし.腸腰筋膜を外側腸腰筋.大腿神経.内側腸骨動脈・静脈血管と鈍的に切り離します。 その後.腸骨筋膜を剥離し.外腸骨血管の下を内側に剥離し.恥骨後腔まで四肢と真骨盤を露出する。
適切な長さの骨盤プレートを選択し.形を整えて真の骨盤の縁の上に置き.ネジで固定します。 最後に透視を行い.再ポジショニングと内部固定を確認し.順番に層を修復し.チューブを入れてドレナージし.滅菌ドレッシングで圧迫しながらドレッシングします。 出血量に応じて術中輸血を行う。
1.4 術後管理
消炎.抗腫瘍.輸血.2-3日後の創部ドレナージに応じて.ドレナージチューブを除去することができます.軽いベッド活動期間中に.術後1週目と3週目にそれぞれ.骨盤前後.入口と出口のX線を見直し.体重負荷活動なしでベッド後3週間.骨折端に痛みがない場合は.ベッドから出るために松葉杖をサポートして.徐々に患肢の体重負荷力を増加し.完全に体重負荷後の骨折治癒までX線レビューします。
2.実績
全患者を6ヶ月から24ヶ月まで追跡調査し.平均12.6ヶ月とした。 経過観察期間中は全例が満足のいく結果を得ており.二次的変位.プレート骨折.患肢の短縮.骨盤の傾き.腰痛などの合併症もなく.全員が日常の労働能力を取り戻した。 両アプローチを比較すると（表参照）.手術時間.術中出血.切開長では.単純後方アプローチが拡張腸骨鼡径部アプローチより優れており.両群間に有意差があったが.地上滞在時間.股関節機能では両群間に統計的有意差が認められなかった（P＞0.05）。
4.ディスカッション
骨盤骨折は.骨盤への激しい暴力.圧迫.衝撃などの直接的な作用によって起こることが多く.その治療は.ほとんどの損傷が重症で.罹患率や死亡率が高く.合併症も多いことから.常に臨床上の課題となっています。 従来.骨盤骨折は骨牽引.骨盤懸垂.石膏固定などの保存的治療が行われ.高い障害率を誇っていた[1]。 骨盤骨折に対する内固定術の発展は遅く.海外では1980年代に入ってから徐々に適用されるようになりましたが.中国では1990年代後半から急速に発展し.現在では不安定な骨盤骨折の治療は切開して内固定することがコンセンサスになっています[2]。
骨盤骨折を正しくタイプ分けすることは治療方針を決定する上で重要ですが.最も一般的に用いられているのがTile分類で.骨盤の安定性と受傷部位によって安定型.回転不安定型.垂直不安定型の3つに分類し.さらにサブタイプに分類しています。 C型の垂直不安定骨盤骨折は.恥骨結合の前輪が分離.または恥骨と坐骨の上下枝が骨折し.仙骨と腸骨の後輪が骨折.または仙腸関節が分離して垂直方向に変位した最も重症の骨盤骨折である。
Tile [3]は.垂直方向に不安定な骨盤骨折は切開内固定術の絶対的な適応であると提案した。最近では.骨盤骨折の解剖学.バイオメカニクス.損傷メカニズムの研究に伴い.より積極的に治療に取り組む学者が増えてきている。 垂直不安定骨盤骨折の外科治療の目的は.変形を矯正し.早期の動きを実現し.後期の骨盤不安定と骨離開を防ぎ.無痛で機能的に満足のいく結果を得ることである。 Korovessisら[5]は74例の不安定な骨盤損傷に対して切開内固定術を行い.90％の患者が放射線学的に満足のいく結果を得ている。
今回，単純後方アプローチで治療した12例は良好な臨床結果を得ており，拡大腸骨鼡径部アプローチ群と比較して効果に有意差はなかった。 しかし，単純後方アプローチ群は，手術切開，手術時間，術中出血の点で拡張腸骨鼠径部アプローチ群より優れていた．
したがって.臨床の現場では.TileC型骨盤骨折に対して.切開整復と内固定後輪療法によるシンプルな後方アプローチを適用することで.より少ない外傷と比較的安全な状態で期待通りの手術結果を得ることができます。 しかし.このグループの症例データ数が少なく.追跡期間も短いため.TileC型骨盤骨折に対して単純な後方アプローチで後輪を固定することの適応と長期的な有効性は.さらに検討する必要がある。