単変量解析の結果.術前の合併症.腫瘍の病理学的病期.リンパ節転移の状態.病変の長さ.手術の内容.術後の放射線治療が予後に影響する主な因子であり.多因子解析の結果.手術の様式.腫瘍の病理学的病期.リンパ節転移.術後の放射線治療が予後に影響する最も重要な独立因子であった。 結論 臨床病期が早期で外科的根治切除率の高い進行食道癌では.早期診断・早期治療の意識を強化し.患者が手術に耐えられる場合は積極的に外科的治療を行うべきである；手術方法.腫瘍病理病期.リンパ節転移.術後放射線治療が予後に影響する最も重要な因子である。
進行食道癌;手術;予後
食道癌は世界で最も多い6大悪性腫瘍の1つであり.予後は非常に悪く.中・進行期の患者の5年生存率はわずか約10.0％である。 中国は世界で食道癌の発生率が高い国の一つであり.年間平均約15万人が死亡しており.胃癌に次いで第2位である。 食道がんは発症年齢が高く.女性よりも男性が多く.罹患率は男性で約31.66/10万人.女性で約15.93/10万人で.発症年齢は40歳以上が多い腫瘍疾患である。 高齢化社会の進展に伴い.進行食道癌の治療は腫瘍内科において深刻な現実となっている。 高齢者食道癌の外科治療とその予後に影響する因子について検討するために.当院で外科治療を行った70歳以上の高齢者食道癌76例の臨床データを解析し.以下に報告する。
1. Data and Methods
1.1 General Data 2003年1月から2007年4月までに当院で外科治療を行った高齢者食道癌は計76例で.内訳は男性50例.女性26例.男女比は1.92:1.年齢は70歳から84歳.年齢は(73.7±2.8)歳であった。 発症から受診までの期間は0.5～12ヵ月で.平均は4.4±2.6ヵ月であった。 腫瘍長は(4.83±1.51)cmで.うち5cm以上が29例.頸部4例.上部胸部10例.中部胸部48例.下部胸部14例であった。 術後の病理検査の結果.扁平上皮癌73例.腺癌2例.カルチノイド腫瘍1例.高分化型19例.中分化型41例.低分化型16例.リンパ節転移33例であった。
1.2 治療 手術前に胸部X線.胸部CT.上部消化管バリウム検査.肺機能検査を行い.腫瘍と周囲の臓器や血管との関係.体内の重要な臓器の機能を十分に把握した。 手術7日前から禁煙を開始し.手術3日前から呼吸準備.1～2日前から静脈栄養を行い.気管浸潤5例.胸部大動脈浸潤4例を含む根治切除67例.緩和切除9例の外科的治療を全例に行った。 根治的切除67例.緩和的切除9例.うち気管浸潤5例.胸部大動脈浸潤4例であった。左側開胸による切除は31例で.うち上弓部吻合25例.下弓部吻合3例.頸部吻合3例であった。右胸.腹部.頸部の3回切開による切除は45例で.すべて頸部吻合であった。
1.3 フォローアップ 胸部X線.腹部超音波.バリウム食.胸部CTを行い.腫瘍の再発や転移の有無を調べた。
1.4 統計方法 SPSS13.0統計ソフトを適用し.Kaplan-Meier法を用いて1年後と3年後の生存率.上級群の累積生存率を算出した。 Log-rank検定を適用して生存率の一元解析と統計比較を行い.Cox回帰モデルを適用して生存率の多因子解析を行った。
2.結果
2.1 生存率 2007年11月から2009年11月までの食道癌患者76例の追跡調査(外来受診.電話およびフォローアップレター調査)を行い.74例が追跡され.追跡率は97.1%であった。 24例が追跡調査5ヵ月後から3年後までの間に肝臓.肺.鎖骨上リンパ節転移を発症した。 1年および3年間追跡した患者数はそれぞれ34例および16例で.1年および3年後の生存率はそれぞれ45.6％および21.3％であった。
2.2 手術合併症と罹患率・死亡率 術後合併症は22例（28.9％）に発生し.その内訳は吻合部瘻孔2例.肺感染11例.肺無気肺3例.胸水2例.不整脈2例.吻合部狭窄1例.腹腔疾患1例であった。 術後30日以内の死亡例はなかった。
2.3 単変量解析 予後に影響する単変量解析では.術前の合併症.腫瘍の病理学的病期.リンパ節転移の状態.病変の長さ.手術の内容.病期が予後に影響する因子であった（P<0.05）.表1参照。 3.考察
人口の平均寿命が延びるにつれて.高齢の食道癌患者が増加している。 現在.ほとんどの学者は.患者が手術に耐えられ.手術で腫瘍を完全に取り除くことができる限り.手術を優先すべきであり.年齢が手術の制限になるべきでないと考えている。 その治療成績は.患者の病歴.重要臓器の機能状態.周術期管理.腫瘍の病理学的病期.包括的な術後治療のような様々な要因に関連している。
食道外科手術の理論と技術.麻酔技術.周術期管理.関連科学と機器の開発と改良の進歩に伴い.食道癌の手術成績は大幅に改善され.手術の安全マージンは大幅に向上しました。 その結果.近年70歳以上の食道癌患者が外科治療を選択することが多くなっている。 以前は高齢者食道癌の外科治療における3年生存率は17.2％.5年生存率は9.6％であったが.当院の食道癌患者の1年生存率は44.7％.3年生存率は21.1％と以前の報告より改善されている。 その主な理由は.患者の健康と病気予防の意識が向上し.食道癌の発見が著しく早くなったことである。
次に.手術手技の向上により術後合併症の発生率が大幅に減少し.3年生存率が向上したことです。 必要な周術期管理と包括的な術後治療も生存率の向上に非常に重要な役割を果たしています。 また.術前の十分な評価と手術適応の厳格な管理も重要である。
瀬戸らの報告によると.女性食道癌患者の5年生存率は10.1％であり.男性の9.2％より有意に良好であった。 本研究の解析から.年齢と性別は生存率に有意な影響を及ぼさないことが示された。 より悪性度の低い腫瘍を有するにもかかわらず.高齢の患者は非高齢の患者よりも生存期間が延長しなかった。 著者は.これは高齢患者自身の基礎疾患や術後合併症の数が多いことに関連している可能性を示唆している。 また.Zhang He-linらは.食道癌の手術を受けた1014例の生存率を単変量および多因子解析した結果.1年.3年.5年後の生存率に上・中・下切片の患者間で統計学的有意差は認められず.病変部位は生存率に影響を与える独立した予後因子ではないと結論しており.本論文の知見と一致している。 Ma Liqinらは70歳以上の食道癌患者99人の特徴を分析し.病変の長さが予後に独立した影響を与えることを示した。
ALTORKIらは.腫瘍長5cm未満の患者の2年生存率は19.2％であったのに対し.腫瘍長9cm以上の患者の2年生存率はわずか1.9％であったことを明らかにした。 本論文のデータの統計的結果に基づき.著者は.病変長が長いほど腫瘍の悪性度が高くなり.局所浸潤や遠隔転移の可能性が高くなり.予後が悪くなるため.異なる群における病変長が生存率に有意な影響を及ぼすと結論づけた。
本研究の単変量解析の結果.食道がんの手術を受ける患者の術前併存疾患は予後に直接影響することが示された。なぜなら.心血管疾患.呼吸器疾患.代謝疾患などの術前併存疾患や栄養不良の患者は.すでに対応する標的臓器にさまざまな程度の損傷を引き起こしており.各標的臓器の予備機能が低下しているため.術後合併症を引き起こしやすく.さまざまな臓器の機能不全を引き起こし.患者の長期的な回復や生存率に影響するからである。 . 外科的アプローチは食道切除後の患者の生存率に大きな影響を与える。
食道癌の生物学的特徴から.食道の大部分を腫瘍学的に切除し.胸部.腹部.頸部のリンパ節郭清を行うことが.治癒という目標を達成するための腫瘍の局所制御のための理想的な外科的アプローチである。 そのためには.可能な限り短期間で所属リンパ節の管理を強化する熟練した外科医が必要である。 手術の安全性を確保しつつ.病巣を完全に切除し.リンパ節をきれいにすることが重要である。 本論文の単変量解析および多因子解析から.手術アプローチが患者の予後に影響する重要な因子であることが示された。
腫瘍細胞の分化度と予後との関係は.おそらく腫瘍悪性度分類システムの標準化が不十分であることと.腫瘍病期分類の方が予後の参考となる役割が大きいことから.現在のところ議論の的となっている。
この研究の結果に基づき.著者は腫瘍の分化度は生存に有意な影響を及ぼさないと結論づけた。 本研究では.腫瘍の病理学的病期とリンパ節転移は予後に影響を及ぼす独立した因子であり.松本らは.ルーチンの病理学的検査でリンパ節転移が陰性であった患者の20％～40％が術後に再発したと報告しており.原発腫瘍の治療時に微小転移が生じた可能性があることを示唆している。このことは.早期発見.早期診断.早期診断という “3つの早期 “の原則をさらに裏付けるものである： 早期発見.早期診断.早期手術が生存率向上の鍵である。 一部の著者は.原発癌の外科的切除後にリンパ管や体循環に微小な残存癌細胞が存在し.その結果生じる転移が失敗の原因であると指摘している。 食道癌に対する術後化学療法は術後生存率を有意に改善することが示されており.本研究でも高齢の食道癌患者における術後化学療法が生存率を改善すること.多因子解析において術後放射線療法が患者の予後に影響を与える独立した因子であることが示された。
放射線治療と化学療法の相乗効果は.中国内外の多くの研究者によって指摘されている。 化学療法と放射線療法の併用は.食道局所病変の制御を改善し.再発・転移を減少させ.局所制御と生存率を向上させる。
rotmanらは.腫瘍治療のための化学療法と放射線療法の併用は.相互感作に加えて.腫瘍細胞における薬剤耐性遺伝子の発現を防ぐ可能性があると結論づけている。
そのため.進行食道癌の治療に前向きに取り組み.さまざまなスクリーニング法を駆使して進行食道癌の早期診断率を向上させ.患者の術前評価を十分に行うことで進行患者の手術に対する耐性を改善し.周術期管理を強化し.術前の合併症を積極的に管理し.心肺機能を向上させ.適切な手術法を選択することで腫瘍切除率やリンパ節切除率を向上させ.総合的な治療を強化する必要がある。 適切な手術方法を選択し.腫瘍の切除率やリンパ節の切除率を向上させ.総合的な治療を強化することで.手術治療の有効性を高め.術後合併症を減らし.術後生存期間を延長させることを目的としている。