小児肝疾患（以下.小児肝疾患と略す）への注目が高まっている。 1970年代後半から.フランス.イギリス.アメリカ.カナダなどの国々が小児肝疾患や胆道系疾患に関するモノグラフを出版し.小児肝疾患の研究センターを設立した国もある。 医学の発展とハイテク技術の臨床応用に伴い.小児肝疾患の病因・病態.診断・治療法.予防法に関する研究は新たな進歩を遂げている。 小児期における肝臓の生理学的・解剖学的特徴は.どの年齢においても成人とは多少異なっており.年齢が若ければ若いほど.その差は顕著である。 全身疾患や局所疾患にかかわらず.原発性または続発性の肝腫大や肝脾腫.トランスアミナーゼの上昇などの肝機能異常.あるいは壊疽などが肝疾患の原因である。
中国では.小児の肝臓と胆嚢の病気は呼吸器疾患として非常に一般的です。 その原因は数多く.臨床症状も黄疸以外は症候性で発見しにくいことが多いが.その有害性はやはり重篤で.軽症の場合は肝機能（sALT）の軽度上昇のみ.重症の場合は肝硬変や肝不全となる。
小児肝疾患の原因分類：感染性と非感染性に分けられる
1.感染性肝疾患
(1)ウイルス性肝炎：ウイルス性肝炎は.肝細胞病変を主な原因とする肝炎ウイルス群によって引き起こされる炎症である。 主なウイルスはA型肝炎ウイルス.B型肝炎ウイルス.C型肝炎ウイルス.D型肝炎ウイルス.E型肝炎ウイルス.H型肝炎ウイルスである。 また.肝炎ウイルスだけではありませんが.サイトメガロウイルス.EBV.風疹ウイルス.単純ヘルペスウイルス.エンテロウイルス（コクサッキーウイルス.エコーウイルスなど）なども肝臓に侵入します。 また.麻疹ウイルスやその他のハンタウイルスは肝臓に炎症反応を起こすことがあります。
①A型ウイルス性肝炎：A型肝炎ウイルス（HAV）による急性感染症で.小児や青少年に多く.小児におけるHAVの罹患率はB型肝炎に次いで高く.肝炎患者全体の17.3％を占めており.主な疫学的特徴は以下の通りです：①感染源はHAVに罹患している患者や不顕性感染状態のHAV感染者で.潜伏期の後期や黄疸出現前後の1週間が最も感染力が強い。 感染経路は主に糞口感染であり.感染源は食物や水である。 最近では血液や血液製剤による感染例も報告されている。 感染後も体内には持続的な免疫がある。 臨床症状は急性黄疸性肝炎.急性非黄疸性肝炎.ドロドロ肝炎.重症肝炎。 診断の基本はA型肝炎抗原抗体検査である。 A型肝炎ワクチンの普及は.A型肝炎の流行を効果的に抑制する。 A型肝炎の罹患率はほとんど食事衛生と関係がある。 A型肝炎の流行は.生活環境.衛生習慣.教育などと密接な関係があり.A型肝炎の発症を予防するためには.衛生面に加え.A型肝炎ワクチンの接種が有効である。
②B型肝炎：中国の子どもの肝炎は主にB型肝炎で.そのほとんどが垂直感染で.免疫寛容が強い。 統計によると.B型肝炎の発生率は肝炎全体の60,3％を占めています。 小児の急性B型肝炎はまれで.大部分は慢性B型肝炎で.B型肝炎全体の93.5％を占めている。 B型肝炎の重症度を分析したところ.B型肝炎の大部分は軽症であり.中等症.遅発性.重症の肝疾患は少なく.肝硬変や肝がんの合併症はまれであり.免疫寛容と関連している可能性があり.肝硬変や肝がんに軽発展する状態も減少している。 小児のB型慢性肝炎の発症はinsidiousであるため.60.8％の症例は健康診断で発見されたものであり.罹病期間は実際の状態を正確に反映していない。 年齢が徐々に高くなるにつれて.線維化の程度も徐々に高くなることが観察されるため.病気を判断する上では.年齢も重要な参考指標となり.小児の母子垂直感染では.肝線維化の発生率と重症度は上昇せず.むしろ他の小児よりも低下した。 B型慢性肝炎の病因では.免疫因子が支配的な役割を果たし.ウイルスのクリアランスとウイルス量の減少は.免疫損傷のプロセスを介して行われます。 治療にあたっては.抗ウイルス薬を使用するだけでなく.免疫機能の調整にも注意を払い.理想的な結果を得る必要があります。
家族歴.B型肝炎ワクチン接種歴.B型肝炎ペンタ.HBV-DNA.抗HBc-IgM.超音波検査などのB型肝炎ウイルスマーカーのスクリーニングが必要です。 HBV感染は急性B型肝炎.慢性B型肝炎.B型肝炎キャリア状態.重症肝炎.肝硬変を引き起こす可能性があり.HAVやHEV感染と重複することもあります。 小児期のHBV感染は.ほとんどが慢性キャリア状態として現れる免疫寛容によるもので.年齢が徐々に成長するにつれて.肝機能異常の前に免疫寛容から免疫クリアランス状態へと移行し.通常は症状がなく.主に身体検査による発見で陽性徴候が現れます。
③肝機能異常は.主にALT上昇.まれに黄疸.HBV-DNA値が高い.抗ウイルス治療を実施する必要があるとして.若い年齢で見ることができます。
③C型肝炎：C型肝炎ウイルス（HCV）による感染症で.主に肝臓を障害します。 輸血手術の既往がある方は.C型肝炎ウイルス感染に注意が必要です。WHOが発表した最新情報によると.現在.C型肝炎ウイルス感染者は世界で1億7000万人。 大半の症例は.明らかな症状を伴わずに.ひそかに始まります。 病歴をたどると.幼少時に血液製剤や輸血手術にさらされた既往があり.軽度のALT上昇で現れ.ビリルビン高値は非常にまれで.臨床検査では抗HCVとHCV-RNAが陽性となる。
治療はインターフェロン＋リバビリンが選択され.治療期間は1年と予想される。 治療開始年齢が早ければ早いほど予後が良く.将来肝硬変になる可能性も低くなる。 HCVは血液や血液製剤の輸血によって感染し.母子感染は小児HCV感染の重要な感染経路である。HCV感染の臨床症状は通常.軽症で不顕性であるが.少数の小児で重症肝炎を起こすことがある。 急性HCV感染症の80％は慢性化し.そのうち20％は10～30年後に肝硬変を発症し.1～5％は肝細胞癌を発症する。 診断は血清抗HCV陽性とHCVRNA陽性に基づいて行われる。
小児C型慢性肝炎（CHC）は.小児B型慢性肝炎（CHB）よりも発症が緩やかで.症状が少なく.予後が悪い。
④芽球は小児CHBで最も多い肝細胞癌である。
④サイトメガロウイルス肝炎：サイトメガロウイルス肝炎は乳幼児期に多い。 サイトメガロウイルス（CMV）感染は中国で非常に一般的である。 母親の抗CMVIgG陽性率は約95％である。 感染経路は①母子感染：主に子宮内感染.産道感染.母乳感染②水平感染：家族内感染.集団施設感染.医療感染。 主な臨床症状は多岐にわたり.髄膜脳炎.小頭症.頭蓋内石灰化.水頭症.脳性麻痺.視神経萎縮.難聴.肺炎.肝炎などがよくみられる。 診断は主に血液中のCMV-IgG.CMV-IgM.CMVウイルス培養に基づいて行われる。CMVに感染した小児.特に肝炎の乳児の有病率は高く.B型肝炎ウイルス感染を上回ることさえある。
CMV感染は乳幼児の肝胆道系に障害を引き起こし.病変は肝細胞や肝内胆管上皮細胞を巻き込み.胆道停滞や胆道閉鎖につながる胆道炎症反応を引き起こす可能性がある。 病理学的研究により.CMVによる乳児肝症症候群の小児は肝内胆汁うっ滞を起こしやすいことが証明されており.抗原染色により肝臓および胆管にCMV抗原が存在することが確認されており.超音波検査により肝病変が乳児期のCMV感染の主な臨床症状であることが証明されている。 成人ではCMV感染後.CD3+細胞とCD4+細胞の割合が有意に減少するが.CD3+細胞とCD8+細胞には有意な変化がないことが示されている。 乳幼児や小児に関しては.Tリンパ球サブセットもCMV感染後に調節不全となるが.その状況は成人とは異なり.CD4＋リンパ球の絶対数の増加と割合の減少.CD8＋リンパ球の絶対数と割合の増加.CD3＋リンパ球の絶対数の増加.CD4＋／CD8＋比の有意な減少によって示される。 CD4+リンパ球の減少は.主にCMV感染によるもので.その活性化を阻害し.またIL-2やIFNを減少させ.抗CMVエフェクター細胞の産生に影響を与えた。 さらに.CMV感染は末梢血単核球を巻き込む傾向があり.それによって誘導されるPHAに対するCD4+増殖反応を低下させ.その結果.CD4+細胞の数が減少した。 多くの先行研究では.Tリンパ球亜集団の相対的な含有率の変化に焦点が当てられているが.含有率の変化だけから免疫系の反応を判断することは難しい。 最近の研究では.CD3+.CD4+.CD8+ Tリンパ球の絶対数の増加が報告されており.小児患者におけるCMV感染による免疫抑制は「相対的な抑制」に過ぎないかもしれないが.CD4+リンパ球を含むTリンパ球の絶対数の増加をもたらす免疫系への一定の刺激も生じることが示唆されている。
現在.CMV感染に対する有効な治療法はなく.症候性CMV感染に対する治療の必要性については議論の余地がある。 小児肝疾患症候群の臨床管理において.免疫活性化剤よりも免疫調節剤を優先できるかどうかは.今後の研究でさらに検討されるであろう。
⑤その他のウイルス性肝炎：他のウイルスも.専ら肝炎ではないが.肝臓を侵すことがある。例えば.EBVによる伝染性単核球症は.肝臓を侵す者に多く.しばしば肝脾腫やその他の全身症状を伴う。 先天性風疹性魚鱗癬における風疹ウイルス感染症では.20％が肝炎症状を呈し.他の先天性障害を伴うことがある。 コクサッキーウイルスやエコーウイルスなどのエンテロウイルスは.小児患者.特に乳幼児に重篤な肝病変や全身感染を引き起こすことがあり.時に流行を引き起こすことがあります。 肝病変を伴う麻疹もまれではなく.75％にも達することがあり.多くは発疹の後期に発症する。 中国では.32％または56％の乳児ロタウイルス腸炎で肝機能異常が報告されている。 また.ヘルペスウイルス感染症が肝臓を侵すことも報告されている。
（2）感染性中毒性肝炎と細菌性肝膿瘍：一般的な病原体は黄色ブドウ球菌.大腸菌.サルモネラ菌.赤痢菌.結核菌.Borrelia burgdorferiなど。
細菌感染症は.敗血症.膿胸.肝膿瘍.腸管感染症.胆道感染症などの全身感染症や局所感染症が主な原因です。 ブドウ球菌.腸チフス菌.大腸菌が最も一般的な病原菌である。 中国の小児腸チフスの肝疾患合併症は繰り返し報告されており.有病率は72.22％と高い。
（3）寄生虫性肝疾患：一般的な病原体は.アメーバ.トキソプラズマ症.ジアルジアランブリア.シストソーマ.シストソーマオリザエ.および原虫が含まれています。 乳児肝炎症候群におけるトキソプラズマ・ゴンディ肝炎は9,3％.小児マラリア肝障害は26,3％.黒熱病は54,5％であった。
（4）真菌肝膿瘍や肝炎
2.先天性遺伝性代謝性肝疾患：遺伝性代謝性肝疾患は.疾患のクラスの代謝物質の合成と分解につながる遺伝的変異によるものである。 現在.これらの疾患は4000種類以上あり.主に肝臓の形態的.構造的.および/または機能的な病変によって現れ.しばしば他の臓器への障害を伴います。
遺伝性代謝性肝疾患は臨床の場では一般的ではありませんが.小児の肝疾患の中では一定の割合を占めています。
肝臓は人体の様々な物質を代謝する主要な臓器である。 先天性酵素異常による様々な代謝性疾患は.しばしば肝臓を侵し.嘔吐.下痢.黄疸.痙攣.尿臭異常などの臨床症状は.一般的な肝臓疾患の症状と類似している。
近年.化学や酵素学.分子生物学の進歩により.代謝酵素活性の異常や遺伝子の異常によって多くの病気が正しく診断できるようになりました。 臨床例では.原因不明の肝腫大.黄疸.発達遅滞を伴う小児は.遺伝性代謝性肝疾患の可能性を考慮すべきである。
（1）糖代謝異常：ガラクトース血症.遺伝性果糖不耐症.肝グリコーゲン蓄積症。
肝性グリコーゲン蓄積症は先天性酵素異常による糖代謝障害である。 ヨーロッパのデータによると.罹患率は1/(20,000-2,500,000)であり.その特徴的な変化として.肝穿刺生検の光学顕微鏡下で典型的な植物細胞モザイク配列が認められ.電子顕微鏡下ではPAS染色が陽性で.細胞質に電子密度の高いグリコーゲン粒子が多数認められる。 病因遺伝子が明らかな遺伝性疾患であるため.DNA検査は臨床診断の補助として必要であり.本疾患の早期診断の基礎となる。
（2）アミノ酸代謝異常：チロシン血症など。
（3）脂肪酸酸化異常：ジヒドロキシアシド尿症など。
（4）微量元素代謝異常：ヘモクロマトーシス.ウィルソン病など。
ウィルソン病は常染色体劣性遺伝性の銅代謝異常症で.臨床的には肝障害.神経学的異常.角膜辺縁K-Fリング.血清銅青タンパクの減少が特徴です。 先天性遺伝性代謝異常症は肝腫大が最も多く.慢性肝炎.肝硬変.重症肝炎.あるいは急性黄色肉芽腫性ウイルス性肝炎と誤診されることも多い。 神経症状の有無にかかわらず.発症年齢や臨床症状が大きく異なる肝腫大の除外に注意を払う必要がある。
肝腫大は.銅抱合P型ATPアーゼをコードする遺伝子の変異が原因で.肝臓や脳組織の髄核.角膜縁に銅が多量に貯留し.発症率は1/(50万～100万)で.眼底検査では典型的なK-Fで.銅蘭蛋白は正常より低く.電子顕微鏡の細胞質ではリポフスチン粒子と大小さまざまな丸い半透明の液胞を含む粒子が確認されます。
海外の臨床データでは.肝腫大の患者のほとんどは重篤な肝不全で入院し.脳症状はなく.D-ペニシラミンの早期投与が移植以外の状況での生存と関連している。 症状は非典型的であることが多く.角膜K-Fリングや血中銅青蛋白低値が認められないこともあるため.確定診断が長期間つかず.治療が遅れることがある。 小児の慢性肝疾患では.この疾患の可能性を考慮する必要があり.必要であれば適切な特異的検査を行い.神経症状が出現する前に適時銅撥療法を試みる必要がある。 ペニシラミンと硫酸亜鉛の定期的投与に加え.小児の肝腫大に対する治療法として肝移植が成功したことが報告されている。
（5）ライソゾーム蓄積病：ゴーシェ病.ニーマン・ピック病.ムコ多糖症.脂質沈着症。
ニーマン・ピック病は.酸スフィンゴミエリナーゼ欠損症によるスフィンゴミエリン沈着症で.ユダヤ人に多く.発症率は1/25,000と高い。 肝臓.脾臓.骨髄.脳などの組織にスフィンゴミエリンが沈着するため.小児では肝脾腫.肝機能異常.脂質上昇などの症状がみられる。 肝膵組織の光学顕微鏡検査では.泡沫状の空胞化細胞.すなわちニーマン・ピック細胞の積み重なりがみられ.電子顕微鏡検査では.肝細胞およびマクロファージに多数の膜封入型電子ルーセント空胞がみられる。 この疾患では骨髄の変化が多く.異なる部位の骨髄吸引を繰り返すことでニーマン・ピック細胞の検出率が高まる可能性がある。 また.カルニチン循環経路のカルニチンパルミトイルトランスフェラーゼ-1（GPT-1）などの特定の酵素が欠損していても肝脂質沈着が形成されることが報告されており.このような脂質沈着は脂肪代謝障害との関連が示唆されている。
（6）胆汁酸代謝異常：Byler病.Aagenaes症候群.Zellweger症候群。
デュビン・ジョノソン症候群は.肝細胞の先天性欠損により.ビリルビンと他の有機アニオンの毛細血管胆管への排泄が障害され.血清ビリルビンが上昇します。 その結果.皮膚や強膜が黄色くなり.直接ビリルビンや間接ビリルビンが上昇し.肉眼で肝組織が黒く見え.顕微鏡で肝細胞内に明らかに粗い褐色の色素粒子を認めることがあり.肝生検症例の約0.3％を占める。
（7）その他の代謝異常：α-アンチトリプシン欠損症.嚢胞性線維症.尿素代謝異常。
(8)薬理学的肝疾患：薬理学的肝疾患は.抗リウマチ解熱鎮痛薬.抗結核薬.副腎皮質刺激ホルモン.環状アミンリン酸塩.エリスロマイシンなどの長期投与でみられ.肝障害を引き起こすことがあります。 毒キノコやリン化亜鉛中毒のような農薬の誤飲も肝臓病の原因となる。 肝動脈や門脈の病変.肝静脈閉塞など。
⑤腫瘍（肝細胞がん.肝芽腫など）。
4.自己免疫性肝疾患：自己免疫性肝疾患の診断には改良が必要である。 自己免疫性肝疾患は小児肝疾患の約3.2％を占め.平均年齢は8.5歳で.女性小児では自己免疫性肝炎の可能性が高いと報告されている。 その特徴は.
①発症が緩やかで.発見が困難であることが多い。
血清特異的自己抗体の出現により.小児自己免疫性肝疾患は主に3つのタイプに分けられます：
I型-抗核抗体（ANA）と抗平滑筋抗体（SMA）に関連するタイプ.II型-抗肝腎微粒子抗体（抗LKM-1）に関連するタイプ；小児自己免疫性肝疾患の診断は.ANAとSMAの陽性.または抗LKM-1と抗LKM-1の陽性に基づいています。 1陽性／抗LKM-1陽性／SMA陽性.ただし他の既知の肝疾患を除く。
ヒント：小児の自己免疫性肝炎は.診断時に肝硬変期まで進行している。 成人の診断基準とは異なり.小児のAIHでは自己抗体価はかなり低く.自己抗体価の有無と他の必要な要素の組み合わせで診断が確定します。 小児のAIHは成人よりも急速に進行するため.診断がついたらすぐに副腎皮質ステロイド療法を開始し.長期間にわたって治療する必要がある。 プレドニゾン単独またはプレドニゾンとアザチオプリンの併用療法では.最初の2〜4週間でほとんどすべての小児で肝機能の改善がみられる。
5.肝臓の栄養障害。
6.シルト化と虚血性肝疾患：様々な原因による慢性心不全.肝静脈閉塞など。
7.腫瘍・血液関連肝疾患：肝芽腫.白血病.リンパ腫.組織球症など。
8.肝胆道発生異常：肝線維症.肝内胆管発生異常.胆嚢嚢胞.肝外胆道閉鎖症など。
結論として.小児の肝胆道疾患は年齢によって特徴が異なります。
このように.小児の肝胆道疾患は.年齢によってさまざまな特徴があり.一定の考え方に従って総合的な検査を行いさえすれば.早期に診断し.早期に治療することが可能です。
近年.肝疾患の研究が進むにつれて.肝組織検査の活用が急務となっている。 しかし.複雑な症例を正しく診断するためには.形態学的検査と完全な臨床データを組み合わせる必要があり.正しい診断は正しい治療の前提条件である。 病理を重視し臨床を軽視する傾向を避け.臨床経験のみに頼る傾向を克服する必要がある。 したがって，肝組織学研究を積極的に実施・応用し，病理組織学の臨床応用レベルを向上させ，臨床と病理の相関性と法則性を探り，正確な診断と適時な治療を実現することは，現在，中国の小児肝疾患分野で早急に解決すべき重要なテーマの一つである。 現在.肝機能を指標とした活動性肝病変の有無.抗ウイルス治療の必要性.予後判定には一定の欠陥がある。 近年.小児肝疾患におけるB型慢性肝炎およびC型慢性肝炎に対する抗ウイルス治療が一定の有効性を示すようになり.抗ウイルス治療の適応範囲も拡大している。 現在.抗ウイルス治療の有効性.特にペグインターフェロンの臨床応用により.抗ウイルス治療の有効性はさらに向上する可能性があるものの.B型慢性肝炎やC型慢性肝炎の小児の中には.非反応や再発を繰り返す症例が依然として存在する。 したがって.逐次療法.併用療法のタイミング.併用する薬剤など.さまざまな状況における抗ウイルス療法の最適なレジメンをさらに検討する必要がある。 中国における肝疾患児の大多数は対症療法に頼って症状の改善を得ているが.慢性ウイルス性肝炎に対する抗ウイルス療法は治療の要である。 したがって.小児肝疾患に対するエビデンスに基づいた医学的予防と治療を早急に改善し.抗ウイルス治療を標準化し.小児ウイルス性肝炎に対する全国的な診断・治療計画を策定することで.成人肝疾患や進行性重症肝疾患の発生率を低下させることが必要である。
小児における肝胆道系の疾患は.成人とは臨床的特徴が異なり.年齢も異なる。 肝機能の健全性は小児の成長発達にとって極めて重要である。 中国における小児肝疾患の診断と管理を向上させ.子どもたちのためにするためには.小児肝疾患に関する地域横断的・学際的共同研究をさらに強化することが重要である。