Vandekerckhoveら[3]は.11のランダム化比較試験のエビデンスに基づく分析を行い.低用量アンドロゲンとプラセボまたは無治療の対照との間で精液パラメータと妊娠率に統計的な差がないことを示しました（OR1.10.95％CI0.75-1.61）；テストステロンが.低用量アンドロゲンと無治療の対照との間で精液パラメータと妊娠率に統計ようの差がないことを示しました。 また.対照群と比較してリバウンド療法に差がなく（OR1.10.95％CI0.42～6.16）.頭痛や丘疹などの副作用が見られたことから.特発性男性不妊症に対する有効な治療としてアンドロゲンの使用を支持する根拠は十分でないことが示唆されました。 2.ゴナドトロピン：hCG（ヒト絨毛性乳酸菌）の臨床的知見に基づくものである。
gonadtropin）が性腺機能低下症の治療に有効であることがわかり.hCGとhMGは1960年代初頭から特発性乏精子症の治療に使用されています。 しかし.Schill [4]はhCG/hMGを用いた39の非対照試験をレビューし.妊娠率は8％から14％と限られた結果を報告した。 Arangoら [5]は.hCG/hMGによる治療後に著しい胸の女性化および重度の精子形成の障害を生じた1例を報告したが.これは薬剤を中止した後に回復している。 特発性男性不妊症に対するhCG/hMGの報告は.この10年間でほとんどない。 リコンビナントFSH（卵胞刺激性
ホルモン）も特発性不妊症の治療によく使われますが.純粋なFSHはhCG/hMGよりも少し良い結果をもたらすかもしれないという期待を持っています。 メタアナリシス[6]では.治療を受けた223人の患者の妊娠率に有意な変化は見られなかった（OR 1.45.95％CI 0.78～2.70 ）。 プラセボを用いない無作為化単盲検試験で.血中FSH値と精巣細針吸引生検でのインヒビン値が正常な軽度の精子減少症の特発性乏精子症患者において.組み換えヒトFSHを用いて精子数を増加させることが実証されました [7]． FSH投与により精子の超微細構造が有意に改善され.ICSI（intracytoplasmic: 細胞質内精子注入法）が改善されたことを示す無作為化対照試験において
精子注入）治療による妊娠率 [8]。 3. ゴナドトロピン放出ホルモン(GnRH)
GnRH：GnRHの使用は.下垂体ゴナドトロピンを増加させるために外因性のhCG/hMGを使用するのではなく.下垂体に直接作用して下垂体産生を促進することにより.内因性の下垂体ゴナドトロピンを増加させる方法である。 ある対照試験ではGnRHは効果がないことが示されたが[9].Chowらは特発性男性不妊症を鼻腔内GnRHで治療し.GnRH刺激試験で30分後に血中FSHが1.5倍以上上昇し.精子運動率が著しく上昇する患者が得られたが.FSHの上昇が重要ではない患者は効果がないことがわかった [10]（Philips, 1999）。 4.抗エストロゲン剤：抗エストロゲン剤は.特発性不妊症の治療法として最も一般的に使用されているものです。 本剤は.視床下部および下垂体のエストロゲン受容体と競合的に結合し.エストロゲンの負のフィードバック作用を効果的に抑制することにより.GnRH.FSHおよびLHの分泌を増加させ.間質細胞によるテストステロン産生を刺激し.精子形成を促進します。 クロミフェンは一般に25?/dの用量で経口投与され.過去には12.5〜400?/dの用量範囲であったが.200?/dを超える用量では精子形成が著しく阻害されることが判明した。 高濃度のテストステロンが精子形成を阻害する可能性があるため.血中ゴナドトロピン値とテストステロン値を監視し.テストステロン値が正常範囲内にあることを確認することが重要である。 クロミフェンよりもエストロゲン作用の少ない抗エストロゲン薬であるクエン酸タモキシフェンは.ヨーロッパでは男性不妊治療薬として10～30?/dの用量で選択されています。 Vandekerckhoveらは.コクラン系統的レビューにおいて.テストステロンなどの抗エストロゲン薬による内分泌作用が良好で.治療群の総合妊娠率が15.4％であるのに対し対照群の12.5％であることを示しました。 2つの比較の間に統計的な差はなく（OR 1.26, 95% CI 0.99-1.56） .特発性乏精子症患者の生産性を改善することを示唆する十分な証拠はないようだ [11]． しかし.Dimitriosら[12]は.特発性乏精子症の患者212名を対象に.タモキシフェンとテストステロンの併用による前向き無作為化プラセボ対照試験を行い.妊娠率は対照群の10.3％に対して.治療群の33.9％となった（95％CI 2.615～3.765）。 アロマターゼ阻害剤：アロマターゼは.精巣.皮膚.肝臓.脳.脂肪組織などに存在するチトクローム P450 酵素である。 この酵素の働きは.テストステロンをエストラジオールに.エストラジオールをエストロンに変換することである。 経皮的に埋め込まれたアロマターゼ阻害剤カプセルは.無精子症の犬において.精子形成の改善.精液血漿E2濃度の低下.T濃度の上昇.精子の生成をもたらすことが動物実験で示されている[13]。 臨床的に使用できる主な薬剤は.テストステロン.アナストロゾール.レトロゾール.エキセメスタンですが.高価であり.臨床的に使用されることはあまり多くありません。 6. 成長ホルモン（GH）：GH は成長にとって重要な薬物であることを示唆する研究もある。
プロスペクティブでオープンな対照研究において.Lee[14]は.重度の特発性乏精子症の患者において.GHは精子数を増加も減少もさせないことを示唆しました。 一方.Ovesenら[15]は.GHが精子数に有意な変化を与えることなく精子の運動性を高めることを前向きオープン試験で示しました。radicioniら[16]は.短期間の組み換えGH投与が精子密度と運動性を高めるとオープン試験で結論付けました。 非ホルモン治療法 1.バソプレシン：バソプレシンは.ヨーロッパや日本では特発性男性不妊症の治療に広く使用されています。 バソプレシン・キニン系は炎症反応に関与しているが.精子形成におけるその役割は不明である。 通常.1日600IUを経口投与する。
副作用は.慢性感染症を悪化させる可能性を除けば.ほとんどありません。 O’Doovanら[17]は.5つの対照試験の初期のメタアナリシスでバソプレシン治療の効果を示し.治療群の全体妊娠率は対照群の2倍であったが.この結果には疑問がある。 は有意な効果を示した（OR 0.92.95％CI 0.40～2.08） [6]。 2.ブロモクリプチン：ブロモクリプチンは.血管拡張作用が亢進している患者に対してより有効であることが判明しています。 プロラクチンが精子形成に直接作用する可能性が想定されたため.ブロモクリプチン投与は特発性不妊症の経験的治療オプションとして使用されました。 しかし.関連する臨床報告は残念な結果となっており.Vandekerckhoveら [18] はCochrane系統的レビューにおいて.ブロモクリプチンによる血中プロラクチン値の有意な低下（OR 0.70, 95% CI 0.15～3.24） を示している。 3.ヘプタクリン：ヘプタクリンはホスホジエステラーゼ阻害剤で.当初は精巣の微小環境を改善する可能性があるとして男性不妊症患者に使用されました。 Maierら[19]は.精子密度.生存率等への影響を認めませんでした。Merino[20]らは.特発性精子無力症患者47名を無作為プラセボ対照試験で治療し.ケトカインが精子生存率を高め.プラセボと比較して差があることを示しました。 4.カニチン：精子は精巣で作られ.精巣上体で生殖器官後の調整を経て運動性を持ち.受精能力を獲得する。 レボカルニチンは血漿から輸送され.精巣上体の内腔に定着する。 ヒトを含むいくつかの動物サンプルにおいて.ロイカニジンの濃度は血漿よりも精巣上体尾部において2000倍も高かった。 レボカインは受動拡散により精子に入り.アセチル化されてアセチル化ロイコボリンとなる。 レボカンナビノイドとアセチル化ロイコカンナビノイドは.長鎖脂肪酸の状態で細胞質からミトコンドリアへ運ばれてB酸化利用され.結合したコエンザイムAを代謝に利用されるフリーコエンザイムAに変換して.トリカルボン酸サイクルに利用しやすいアセチルラジカルを提供する [21]. Zopfgen [22] らは.正常精子.乏精子.無精子症の不妊患者では.対照群と比較して遊離および総カルニチンが有意に低かったが.精子の弱い患者ではカルニチンレベルが上昇していたことを示した。 動物実験では.カニチンが精子の弱い乏精子症の種馬の精子運動性を高めるが.正常精子症の種馬には効果がないことが示唆されています [23]。 Andrealら [24]は.原因不明の男性不妊患者100名を対象に.プラセボ対照二重盲検クロスオーバー試験を行い.治療群の精子数および運動性がプラセボ群に比べ有意で.試験中に患者の配偶者の8名である Andrealら[25]は.カルニチンとアセチル化カルニチンを用いた無作為化二重盲検プラセボ対照試験で特発性乏精子症患者60名を観察し.プラセボ群に比べ治療群で精子運動率が有意に高く.4名の妊娠が確認されました。 投与群ではプラセボ群に比べ4件の妊娠が認められたが.精液血漿カルニチン濃度はプラセボに比べ有意な差は認められなかった。 ジアンカルロら[27]は.精子の弱い 22 名の患者に CoQ10 を投与した非対照試験で.投与後に精 漿と精子細胞内の CoQ10 レベルが有意に上昇し.精子生存率も有意に高 まった。 Minaら[28]は.乏精子症や精子の弱い患者47名に対して.抗酸化剤としてハーブのサイレイトウを用い.精子の質および精巣血液供給の改善を示したが.投与後のSOD活性に大きな変化はなかったと述べている。 6.その他の治療法：Janniniら[29]は.バイアグラが不妊ストレスによる勃起不全を改善するだけでなく.頸管粘液中の精子数.前向精子運動総数も増加することを見いだした。 乳酸マグネシウムは.無作為化プラセボ対照試験において.精液の質および妊娠率の改善には効果がないことが示された[30]。 葉酸と硫酸亜鉛の組み合わせは.プラセボ対照の無作為化試験で精子数を増加させることが示されました[31]。 トリノスタット？ 山本ら [33]は.無作為化二重盲検プラセボ対照試験で.a-ブロッカー治療の有効性を実証した。 その他.チロキシン.アルギニン.ステロイド.抗生物質.プロスタグランジン合成酵素阻害剤抗炎症性疼痛.ビタミンA.ビタミンC.ビタミンE.漢方薬などが男性特発性不妊症の治療に使用されています。 しかし.これらの治療法のほとんどは.真に無作為化された快適性対照試験で検証されていません。 特発性男性不妊症は.原因が不明であるため.治療理論が仮説に基づくものであったり.治療の対象が限定されたり.結果が出なかったりと.一貫性のない報告となっています。 特発性不妊症の治療は長い道のりである。まず.特発性不妊症は精子形成と成熟の過程における多くの無関係な経路のどれかの障害から生じることがあるので.精子形成と成熟の過程と.精子形成と成熟の異なる段階で障害が生じたときの関連検査指標の変化を明らかにする基礎研究が必須である。 第二に.生殖に関する内分泌調節は男性不妊症の治療において非常に重要であるため.精子形成あるいは精子成熟.下垂体や精巣の内分泌機能に対して明確な効果を持つ新薬の開発に努める必要がある。 第三に.特発性不妊症の治療プロトコルを科学的かつ合理的に設計することは.既存の理論に基づいたあらゆる面での正しい薬剤の適用に加え.注目に値するものである。 現在経験的治療に用いられている薬剤については.大規模な無作為化二重盲検比較試験を実施し.エビデンスに基づく医学的見地からその有効性を検証し.薬剤の有効性を科学的に判断し.効果のない薬剤を廃棄することが必要です。 また.経験的治療は.一度使用したら.精子形成の74dサイクルを完全に含めることを目的として.少なくとも3〜6ヶ月間維持することが重要である。 不妊症は致命的な病気ではないので.経験的な治療法を選択する際には.毒性の強い薬や重大な副作用を持つ薬は避けるべきです。 広東省立中医学院珠海病院男性医学科 耿立国（Geng Liguo