全例が総胆管結石を合併した石灰沈着性胆嚢炎と術前に明確に診断されており.腹腔鏡手術の禁忌症例はない。 腹腔鏡下経嚢管的総胆管吻合術（LTCBDE）群.腹腔鏡下胆管切除術（LD）＋Tチューブドレナージ（TD）群.LD＋一次縫合術（I）群の5群に分けられた。ドレナージ（TD）群.LD＋ステージI縫合（一次縫合.PS）群.内視鏡的括約筋切開術（内視鏡的括約筋切開術＋Tチューブ.EST）＋腹腔鏡下胆嚢摘出術（腹腔鏡下胆嚢摘出術LC）群。 内視鏡的鼻胆道ドレナージ（endoscopic nasobiliary drainage.ENBD）＋LD群。 1.LTCBD群 この群の包含基準は.1）術前に総胆管結石を合併した石灰性胆嚢炎と明確に診断されている.または術中に総胆管結石をLC画像で確認できる.2）総胆管結石の直径が8mm未満.3）2週間以内に急性胆嚢炎または胆管炎.上腹部手術歴がない.4）総胆管結石の数が5未満と明確にわかる.であったことである。 患者の体位.トロッカー位置は4穴LC法と同じで.胆嚢三角部を剥離し.胆嚢管から胆管造影を行い.胆管のコース.総胆管内の結石の位置.個数を確認し.総胆管から0.5～1.0cm離して胆管の半周を切断します。 結石摘出後.膀胱管をクランプで閉じて膀胱管を切り離し.胆嚢を摘出します。 2.LD+TD群 腹腔鏡手術の禁忌がなく.胆管狭窄がないこと.基本的に開腹胆嚢摘出術と同じ選択基準であった。 患者の体位およびTrocarの位置は4port LCと同様であり，腹腔鏡下胆道切開刀で総胆管前壁を縦に切開し，胆道鏡を留置して総胆管の調査および結石除去を行った． 3. LD+ PS このグループのインクルード基準：1）胆道ドレナージおよび減圧を必要とする重度の胆管炎がない.2）総胆管径8mm以上.3）術中結石除去および総胆管開存性を有すること。 総胆管は胆管切開術で切除し.胆嚢は上記と同様に摘出する。 胆管はⅠ期に3-0吸収糸を使用し.縫合距離とマージンは約1.5mmで中断全縫合または連続全縫合を行う。 4.EST + LC 総胆管結石径2.5cm未満の下部胆道狭窄を疑う症例に通常使用する。 十二指腸鏡を下行十二指腸へ挿入し.主乳頭口からの胆道撮影を実施する。 胆管結石を視認後.ガイドワイヤー誘導下で乳頭を1.0～1.5cm切開し.抜石バスケットで直接結石を摘出した。 異常のない観察期間の後.胆嚢結石の治療としてLCが行われます。 5. ENBD +LD このプロトコルは.胆道性胆管炎.急性胆管炎.Mirizzi症候群.十二指腸鏡による結石除去がうまくいかず.ENBDを行った後にLDを行う肝外結石に適しています(4,5)。 肝外胆管結石の治療では.これまで開腹胆管切除術とT字管ドレナージが標準的な治療法でしたが.侵襲が大きく.T字管ドレナージでは胆汁の大量喪失による水分・電解質の酸塩基平衡異常やT字管が胆管を刺激して炎症・浮腫を増悪させる可能性があり.また.肝外胆管切除術では.胆管内の胆汁の流れが悪くなるため.胆管に胆汁が溜まりやすく.肝外胆管の治療には適しません。 肝外胆管結石の低侵襲治療には多くの方法があり.それぞれに長所と短所があるため.臨床の指針となる腹腔鏡と内視鏡を併用した体系的な肝外胆管結石の低侵襲治療プロトコルを開発することが特に重要である。 LTCBDEプロトコルは.使われなくなった自然の管である胆管を用いて肝外胆管を探索し結石を回収するため.開腹.総胆管の剥離.Tチューブの留置.Oddi括約筋の剥離に伴う損傷や合併症を回避することが可能です。 lithotripsyは胆嚢摘出術と比較して入院日数と回復時間を短縮し.腹腔鏡下胆嚢摘出術と同等であり.我々の統計と一致した。 しかし.この選択肢は総胆管結石の治療としては技術的に難しく.適応もより厳格です。 1）嚢胞管経由の胆管へのアクセスを容易にするために極細繊維の胆道鏡を選択し.直径3mmまたは7mmの胆道鏡を適用する.2）嚢胞管の解剖学的構造が重要で.総胆管と平行に非常に短いまたは長い嚢胞管の場合は術式を変更すべき.などの経験がある。 胆管が非常に短い場合や総胆管と平行な場合は.術式を変更する必要がある。 小～大胆管プローブやバルーンを用いた胆管の拡張により.ほとんどの胆管を直径7mmまで拡張することができる。 妨害行為 LD+TDプロトコルは適応範囲が広く.開腹を避け.開腹手術に比べて消化管の障害が少なく.手術外傷も少なく.結石除去率も高いという特徴があります。 しかし.LD後の腹腔内は乱れが少ないため癒着が起こりにくく.通常4～8週間と長い期間Tチューブを留置することになり.Tチューブ関連の合併症を起こす可能性があり.乳頭狭窄が解消できないという欠点もあります。 長年の臨床経験から.私たちは結石除去の方法として.1）総胆管切開後.切開部付近の結石を砕石機で除去する.2）胆管をフラッシングアスピレーターで洗浄すると.一部の結石は洗い流されるか緩められる.3）結石除去機で胆管から直接剣下トロッカー口を通して除去する.4）最後に胆道鏡で胆管を探り.石がある場合は砕石機バスケットで除去する.を開発しました。 LD+PSプロトコルの利点は.総胆管を切開する必要があるものの.I期で総胆管を縫合することで胆管内の圧力を維持し.Oddi括約筋を開くことができ.炎症性癒着の可能性を低くし.Tチューブを留置することによる合併症を避け.術後の入院期間を大幅に短縮し患者負担を軽減できることである。 しかし.術後の胆汁漏や胆道狭窄の合併症は.このプロトコール実施上の論点であり.我々の報告では.Decker [2] などと同様に.他のプロトコールと比較して.当グループの合併症率に統計的な差はなかった。 私たちの経験では.適応を厳密に管理し.結石摘出と胆管開存の原則を守り.術中の胆管鏡摘出は穏やかに行うことが大切です。 EST+LC法の利点は，総胆管結石の除去率が高いこと，再度の結石除去が可能であること，内視鏡的結石除去後に胆管切開やT字管留置が不要なことである． しかし.ESTとLCは別々の手術であるため.患者さんの痛みが増し.術後の入院期間も長くなってしまいます。 最近の合併症の統計では.他のグループと大きな違いはありませんが.ESTの重大な合併症である出血.穿孔.膵炎[9]への対策が重要であり.ESTはOddi括約筋の構造を破壊して十二指腸内容物の胆管への逆流を容易にし.胆道感染や胆石再発などの長期合併症を増やし.合併率12～24％とする報告もあるそうです ESTの10-20年後の合併症率は12-24％という報告もあります。 したがって.この選択肢は厳密な適応であり.私たちは一般的に下部胆道狭窄が疑われる症例に適用しています。 ENBD +LDは.肝外胆管結石に対する腹腔鏡.胆道鏡.十二指腸鏡の複合治療です。 LDを行う際には.通常炎症期にあることを考慮し.術後に必ずT-tubeを留置しています。 この選択肢は.肝外胆管結石に対する低侵襲なアプローチを駆使して.開腹を避け.患者さんの苦痛を解決するものですが.技術的にはかなり難しく.やはりT字管を入れる必要があり.Oddi括約筋の構造を破壊する可能性があり.適応を厳格にコントロールする必要があります。 私たちは一般的に.複合胆道膵炎.急性胆管炎.十二指腸鏡下結石破砕術が失敗しENBDが成功した患者さんに適用しています。 以上より，肝外胆管結石に対する腹腔鏡下治療法として，LTCBDEは開腹，総胆管郭清，T字管留置，Oddi括約筋の切開による損傷や合併症を回避し，条件が許せば優先すべき選択肢，残りは個々の患者の状況に応じてLD+PS，LD+TD，EST+LC，ENBD+LDを順次選択すべきと結論づけた その他.患者さんの状態に応じてLD+PS.LD+TD.EST+LC.ENBD+LDを選択し.肝外胆管結石の治療でも良好な結果を得ており.普及させる価値があると考えています。