体外式結石破砕術は.理論的には.制御不能な出血性疾患や結石遠位部の管腔閉塞を絶対禁忌とし.その範囲内で実施することが可能です。 しかし.実際の臨床現場では.特殊なケースは別の方法で対応する必要があります。 1.腎臓結石の直径が2cm以下の場合はESWLが望ましい。 2cmを超える腎臓結石の場合は.尿管を塞ぐ石通りの形成を防ぐために.結石破砕前にダブルJチューブを留置することが推奨される。 2.上部尿管結石の直径が1cm以下の場合はESWLが望ましく.1cmを超える上部尿管結石や中下部尿管結石にはEWSLが使用できる。 禁忌：1.妊婦.特に下部尿管結石の場合は衝撃波や放射線が胎児に悪影響を与えるため一般にESWLは禁忌である。 ESWLは.耐え難い痛みを伴う上部・中部尿管結石に対して.厳重な管理のもとで実施することが可能です。 2.結石破砕後の制御不能な感染を避けるため.制御不能な糖尿病患者にはESWLを行うべきではな い。 3.重症感染症や急性感染症の患者には.菌血症.中毒.感染性ショックの可能性などの感染症の悪化を避けるため.ESWL 治療は禁忌とされている。 4.心不全.腎不全.孤立腎.単機能腎など.リスクの高い患者や単一または複数の臓器がうまく機能していない患者は.その時点で病状をコントロールできる緊急事態であればESWLで治療することができ.万が一病状が変化した場合は.迅速に対処できるようにする必要があります。 5.肥満の方は.結石の位置決めが困難なため.結石破砕ができない場合があります。 3.結石破砕前の準備 1.血液凝固時間.血小板数.肝機能.腎機能.心電図など.関連する全身検査を行う。 定期的に尿検査を行い.尿路感染症の有無を確認し.必要であれば尿培養を行う必要があります。 2.泌尿器系のスペックを知るために (1) KUB：尿路結石の95％以上は陽性結石であり.KUBにより結石の大きさ.数.具体的な位置が把握できる。 (2) 超音波検査：上部尿管結石.腎結石ともに陰性.陽性がはっきりわかり.水腎症もわかるが.中・下部尿管結石.特に下部結石の検出率が非常に低い。 (3）静脈性腎盂造影（IVP）.逆行性尿路造影（RGP）：IVPは結石の位置を正確に把握でき.結石が憩室内にあるかどうか.或いはカリッスの狭窄の有無を判断する上で有用である。 IVPで結石が確認できない腎機能障害例では.RGPが結石の大きさや位置.閉塞状態を示すのに有効である。 (4) CTU：より複雑な尿路結石に対しては.IVPの代わりにCTUを用いることができる。 CTUはIVPが示す腎盂.膀胱.尿管などの管腔系のみならず.腎実質.尿管壁.膀胱壁および周辺組織の病変を示すことができる。 3.その他の準備 (1) 感染の積極的制御：尿路系で著しい炎症が見られる場合.炎症を制御した後に結石破砕術を提案する。 (2) 患者の緊張をほぐす：一般的に患者は治療前に緊張しているため.治療前には十分な教育を行う必要があり.ESWL治療を受けた患者がいる場合は.患者と直接コミュニケーションをとることで緊張をほぐすことも良い選択肢である。 (3) 腸の準備：密度の低い尿管結石.特に下部や中部の結石は.治療前日に下剤で腸内のガスや便をきれいにすることで.位置決めが容易になるだけでなく.衝撃波エネルギーの一部を消費するガスの蓄積を避け.最高の結石破砕効果を得ることができます。 (4) 皮膚の準備：膀胱結石砕石術の前に恥骨上の毛を除去しておくこと。 (5) 鎮痛：現在.ほとんどの結石破砕機は低エネルギー結石破砕機であり.ほとんどの患者は鎮痛のために麻酔を必要としない。 痛みに敏感な少数の患者さんには.バリウムによる鎮静と.必要に応じてダルコラックスによる痛み止めを使用することができます。 結石破砕後の管理と合併症の予防 1.結石破砕後の管理 （1）安静と活動：安静か活動は.結石破砕の量と結石破砕の排出が容易かどうかで決定される。 結石が大きく.結石破砕量が多い場合は.結石破砕後3日間はベッドで安静にして患側を寝かせ.できるだけ体を動かさないようにして.結石の除去を遅らせ.石通り形成の可能性を回避・低減する。 一般に.結石のある患者はESWL後.結石の排出を促進するために.より活動的になる必要がある。 (2) 水を多めに飲む：尿量を増やして結石を排出しやすくするため.水を多めに飲む。 (3) 結石の除去位置：結石の部位によって位置を変えて.結石の除去を補助することができる。 (4) 結石除去のための薬：結石除去顆粒.腎臓結石顆粒などの結石除去のための漢方薬。 (5)検討時期：単純結石の場合.結石破砕後2週間程度でKUBを検討することが多いが.石通りを形成しやすい複雑な結石の場合.明らかな結石排出がなく.腎疝痛を生じた場合は.速やかに受診することが必要である。 2.結石破砕後の合併症の管理 (1) 血尿：ほぼすべての患者が結石破砕後に2-3回の肉眼的血尿を経験し.重症の場合.血尿は2-3日で自然に消失するはずですが.それが続く場合は速やかに医師の診察を受ける必要があります。 腎周囲血腫：主に凝固機構の障害.コントロールされていない高血圧.過剰な衝撃波エネルギーにより発生し.腎内併発症例でも発生することがあります。 予防は.適応症の厳格な管理によって達成されます。 (1) 皮下血腫：結石破砕後に皮膚に点状出血が生じることがあるが.通常は治療の必要はなく.治癒後に瘢痕を残すこともない。 (2) 痛み：結石破砕による結石片が尿管を刺激し.腎疝痛を起こす。 痛みに耐えられない場合は.鎮痙剤や麻薬性鎮痛剤で治療する。 結石排出がなく痛みが大きい場合は.石通りの形成に注意が必要である。 (3）感染症：感染した結石は.結石内の細菌の遊離により結石破砕後に感染症を引き起こし.重症化すると感染性ショックを起こす可能性があります。 予防策としては.結石破砕前の尿路感染症の厳重な管理.結石破砕後の適切な抗炎症治療が挙げられます。