肝硬変は様々な慢性肝疾患から発症し.末期慢性肝疾患の代表格である。現在.積極的な病因療法（抗ウイルス.禁酒など）と抗線維化療法により.ほとんどの患者さんで病状をコントロールすることができ.中には病状が回復し肝線維化が抑制された患者さんもいらっしゃいます。さらに臨床成績を向上させるために.肝硬変患者では栄養不良がしばしば認められ.予後にも重要であることから.医学界では肝硬変患者の栄養問題に注意を払い始めています。 なぜ肝硬変の患者さんは栄養失調になるのでしょうか？ それは.病気の部位と特徴が関係しています。肝臓は.タンパク質や糖質・脂質.多くのビタミンなど.多くの栄養素が合成・代謝される体内最大の代謝臓器です。肝臓が病気になると.栄養素を合成・代謝する能力が低下し.栄養失調を起こします。また.大量の腹水による早期の満腹感.低塩・低蛋白食による食後の膨満感や食欲低下による食事量の不足.胆汁や膵液の分泌異常や腸内細菌の過繁殖による消化吸収障害.さらに栄養代謝障害や肝臓の栄養貯蔵機能の低下が栄養不良を引き起こしたり悪化させたりすることがある。以上のような理由が重なり.肝硬変の進行した患者さんでは.非常に痩せている方をよく見かけます。また.代償性肝硬変とも呼ばれる肝硬変の初期には.著しい消耗は見られないものの.短期間の減食や体重減少により.栄養失調の危険性があります。 栄養失調は.食道胃底静脈破裂出血.腹水.肝性脳症と同様に肝硬変の重要な合併症として挙げるべきものである。海外の研究では.代償性肝硬変患者の30％が栄養失調の危険性があり.一方.代償期患者の栄養失調の有病率は60～80％と高いことがわかっています。 このたび.肝硬変患者と栄養状態に関する調査を実施しました。すでに収集した150名の患者さんの臨床データを解析した結果.48名が栄養不良であり.そのうち13名が衰弱の範疇であるBMI18未満であることが判明しました。この栄養失調の肝硬変患者のうち.3人が死亡し.3人が肝臓がんを発症している。栄養失調は生体機能.内分泌障害.免疫抵抗力を低下させ.肝硬変患者の食道胃静脈破裂出血.肝性脳症.腹水.肝腎症候群などの合併症のリスクを高め.肝移植後の生存率と死亡率を左右し.患者生存率の独立予測因子となりうる。したがって.肝硬変患者の栄養状態に注意を払い.適時に栄養状態を評価し.栄養不良を発見し.栄養補給を行うことは.疾患の予後を考える上で重要である。 しかし.肝硬変患者や臨床医は栄養の問題に十分な注意を払わず.患者が衰弱して初めて注意を払うようになる。肝硬変患者の栄養不良は.様々な形で現れます。タンパク質が豊富な肉や野菜を十分に食べないと.肝機能指標のプレアルブミンとアルブミンの含有量が低下する。アルブミンの慢性的な欠乏は.身体の様々なシステム.臓器.組織の障害を引き起こし.肝硬変を悪化させる可能性があります。近年.ビタミンD欠乏症は慢性肝疾患によく見られる問題で.有病率は64％-92％であり.重症度と密接な関係があることが分かっています。例えば.C型肝炎患者では.ビタミンD欠乏は持続的なウイルス学的反応や肝線維化の程度と関連している。ビタミンD欠乏は脂肪肝の患者にも見られ.原発性胆汁性肝硬変の患者では最も一般的であるという。我々が評価した150人の肝硬変患者の大多数は.ビタミンDレベルが正常値よりかなり低かった。肝硬変患者におけるビタミンDの欠乏は.それに伴う骨疾患の発症につながり.患者は骨粗鬆症.骨痛.そして疾患の後期には骨折を起こすこともあります。また.肝硬変の患者さんでは.ビタミンA.B.葉酸.一部の微量元素の欠乏が珍しくありません。 実際.肝硬変の患者さんの衰弱は栄養失調ばかりではなく.糖尿病.結核.甲状腺疾患.あるいは進行した腫瘍を合併している患者さんでも衰弱することがあります。また.血清アルブミン量の減少は.関連する腎症で尿蛋白が大量に失われた結果である可能性もあります。したがって.臨床的に慎重な鑑別が必要である。肝硬変患者における栄養不良は.初期には診断がつきにくく.後期には腹水の存在により見逃されやすいため.自己監視.早期発見.適時の栄養不良の是正が特に重要である。患者さんが自分でできることは.体重の変化を記録し.計算式でBMI（body mass index）を算出することです。BMI＝体重（キログラム）／身長（メートル）2 BMIが18未満の場合.栄養失調の危険性があり.患者さんが自己管理し.いつでも栄養の変化を発見できる最も簡単な評価方法です。もちろん.BMIだけで栄養状態を評価するのは不十分で.栄養評価には栄養リスクのスクリーニングだけでなく.上腕周囲長.上腕三頭筋皮厚.手指握力などのいくつかの身体測定内容やいくつかの生化学検査結果を含める必要があり.それを通じて医師は総合的に栄養評価を行い.管理栄養士は1日の必要栄養エネルギーを計算して個別の治療法を実現させることができます。 また.患者は体重の変化や食事の変化に適時注意を払い.食事ができる限り栄養補助食品を摂取するよう主張する必要があります。しかし.肝硬変患者の毎日の食事は.代謝ニーズを維持できないことが多いので.できるだけ栄養バランスをとるために.適切に増量・補充する必要がある。肝性脳症のない患者さんは.十分な量のタンパク質を摂取してください。下痢や腹部膨満感の発生を防ぐため.プロバイオティクスや水溶性食物繊維を適切に摂取し.腸内栄養の改善や腸内フローラのバランスを整えることで腸での栄養の吸収を良くすること。肝硬変患者の就寝から早朝までの絶食期間は.健常者の3日間の飢餓状態に相当するため.欧州非経口栄養学会では栄養状態の悪い肝硬変患者には就寝前の臨時食を推奨し.糖代謝異常の患者には早朝の空腹時血糖値に応じて就寝前の臨時食の種類や量を調節し.長期的に遵守すれば栄養状態の改善が期待できる。ビタミンD不足の患者には.肝性骨疾患の発症を抑えるために.ビタミンDの補給が推奨される。その他の不足栄養素についても.適切な補給が必要である。 要約すると.栄養療法は肝硬変の包括的治療の重要な一部であり.臨床家にとってますます重要な問題であることが明らかである。軽症の外来患者に対しては.セルフモニタリングを行い.異常体重を適時に修正し.栄養不良の危険性や既存の栄養不良をできるだけ早期に発見し.同時に医師の協力を得て適切な栄養補給プログラムを開発し.その効果を最大限に高めることが重要である。