上腕骨顆上骨折は小児に多く.小児の肘関節骨折の30～40％を占め.好発年齢は5～12歳です。 初期に適切な治療を行わないと虚血性拘縮を起こしやすく.後期には肘の逆反りなどの変形を起こす可能性があります。
病因と病態
暴力の源と方向によって.伸展骨折.屈曲骨折.粉砕骨折の3種類に分けられる。
1.内線タイプ
最も一般的なタイプで.90％以上を占めています。 転倒時に肘関節が半屈曲または伸展し.手のひらが地面につくと.その暴力は前腕に沿って上腕骨下端に伝わり.上腕骨顆を後方に押し.重力によって上腕骨茎を前方に押し.上腕骨顆上骨折が発生します。 骨折線は前下方から後上方に傾斜しており.遠位端は後上方に.近位端は前下方に変位し.重症の場合は正中神経や上腕動脈を損傷することがあります。 骨折の側方変位により.尺側偏位型と橈骨偏位型に分けられる。 尺骨逸脱骨折の発生率は.肘関節の倒立の74％という高率になることがあります。
2.屈曲型
これはあまり一般的ではなく.約5％を占めます。 肘が屈曲した状態で倒れると.暴力によって尺骨茎状突起に後下方から前上方に向かって衝突し.上顆骨折の遠位端は前方に変位し.骨折線は後下方から上方に傾斜しています。
3.粉砕型
主に成人に見られる。 上腕骨の顆間骨折がほとんどで.骨折線の形状によりT字型.Y字型.粉砕骨折に分けられる。
変位により尺骨骨折と橈骨骨折に分けられる。
1.尺骨偏位（しゃくこつへんい
骨折の暴力は上腕骨顆の前外側からきており.骨折の際に後方および内側に押されている。 内側皮質が圧迫され.ある程度崩れてしまう。 前外側骨膜は破裂しており.内側骨膜は無傷である。 骨折の遠位端は尺側に変位している。 そのため.遠位端は再ポジショニング後に尺側へ再変位しやすくなっています。 解剖学的な再配置ができたとしても.内側皮質圧迫欠損はこのように内側に偏向しているのです。 尺骨逸脱骨折の場合.肘の逆転の発生率が最も高くなります。
2.半径方向のずれ
尺側偏位タイプとは逆。 橈骨皮質が圧縮されて崩れている。 側面の骨膜は連続したままです。 尺骨骨膜が破折し.遠位端が橈骨側に転位している。 このタイプの骨折は.完全に整復されなくても重度の肘関節外反を生じませんが.剥離したり過矯正になると肘関節外反を生じることがあります。
クリニカルプレゼンテーション
臨床診断は比較的容易で.患者の多くは小児である。 外傷後の腫脹.疼痛.機能障害.変形が認められる。 上腕骨顆上骨折の診断では.血管や神経の損傷を確認するために.手の温度.脈拍.動き.感覚に注意する必要があります。
診断名
明らかな外傷の既往.患肢の疼痛.運動制限。レントゲンにより診断と骨折のカテゴリーである短縮上腕.正常前腕.正常上腕.短縮前腕が確認されます。 上腕骨顆上骨折は.肘関節脱臼と鑑別する必要があります。
合併症・後遺症
1.血管神経損傷：上腕骨顆上骨折の重大な合併症として.血管損傷があります。 骨折端が血管に刺さることは稀ですが.多くの場合.刺激による血管の痙攣や機械的圧迫によって遠位四肢への血液供給が損なわれます。 臨床的には患肢の橈骨動脈の拍動を確認することが重要である。 これが起こると.四肢が壊死することもあります。
2.虚血性筋拘縮：上腕動脈が痙攣・圧迫されると.遠位四肢への血液供給が著しく損なわれる。 筋肉は虚血により浮腫んでいる。 一般に.虚血が6〜8時間以上続くと.筋肉の壊死が起こると言われています。 軽症の場合は指だけがまっすぐ伸びない.重症の場合は指と手首の関節が曲がって硬くなる.感覚麻痺.爪状の手の変形などがセットになって.虚血性筋拘縮といい.ボルクマン拘縮とも呼ばれる。
虚血性ミオクローヌスの初期症状は激しい痛みで.初期には指を受動的に伸ばしたときに顕著になります。 橈骨動脈の脈動は弱いか消失し.指はチアノーゼ.冷感.痺れがあります。 原因がわかれば.主な原因を特定し.外科的探針や外固定具の除去で経過観察の対象となります。 橈骨動脈の脈動が消失しても.指は動かせるし痛みも強くないので.操作や牽引で位置を変え.骨折のズレが矯正に戻り.血管の圧迫が解除されると.橈骨動脈の脈動が回復するケースもあるようです。
虚血性筋硬結は.発症してからの治療が難しい。 大切なのは.早期診断と予防です。
3.肘内反変形の治療：上腕骨顆上骨折の尺側偏位型はほとんどが肘内反になりますが.橈側偏位型はほとんど肘内反にはなりません。 上腕骨顆上骨折の管理では.肘の反転の発生を防ぐために特別な注意を払う必要があります。 このような状態になると.外科的な骨切り術によって矯正されます。
治療法
1.緑枝骨折または無置換または軽度の置換骨折
骨折が無置換で前捻角が消失した場合は整復の必要はなく.前捻角が増大した場合は腕神経叢麻酔または全身麻酔で緩やかに整復し.3～4週間.長腕ギプスを機能的な位置で固定する。
2.転位骨折
腕神経叢麻酔または全身麻酔のもと.骨折を徒手的に整復し.長腕ギプスを4～6週間固定する。 徒手整復のポイントは.縦方向の牽引で重なり合ったズレを整え.次に横方向の圧迫で横方向のズレを整え.最後に前後方向のズレを整えることです。 橈骨側方変位は完全に矯正する必要はなく.尺骨側方変位は肘の倒立を避けるために矯正する必要があります。 屈曲骨折の場合は整復後.半伸展位で固定.伸展骨折の場合は整復後.骨折が安定し.手の循環を妨げない限り.屈曲位900未満で固定します。 屈曲位が血行に影響し.骨折が少し矯正しても不安定な場合は.TV Х装置の透視下で経皮的に臨床的に交差したピンで固定し.さらに適切な屈曲位で外固定を行い.石膏で安置する。また.牽引による治療を行い.腫れが引いた後に石膏で固定することも可能である。
3.牽引療法
骨折後24～48時間以上経過し.軟部組織の腫脹や水疱形成が強く.操作によって整復できない場合.または整復後も不安定な場合。
4.オープンリダクション
操作で整復できなかった骨折.開放骨折.血管損傷を併発した骨折.骨の不連続性.関節が変形した骨折.肘の内・外側の重度の変形に対しては.骨切り術を行うことができます。
5.骨折に神経損傷を伴うもの
まず骨折をリセットして固定し.1～3ヶ月間経過を観察し.回復が見られない場合は神経の探査と解放または修復を行います。
6.虚血性拘縮
大切なのは.早期診断と予防です。 5つの “P “サインがある人は.まず骨折の位置を変えて.圧迫要因を解除します。 それでも改善しない場合は.早期に血管の探査・修復を行い.必要に応じて筋間コンパートメントや減圧術を行う必要があります。