Hoffa骨折は.大腿骨顆部の冠状面の比較的まれな骨折で.顆部の後方に位置し.関節面を巻き込み.大腿骨遠位部の他のタイプの骨折と併発することが多いことから.このタイプの骨折の診断と治療は困難である。 2000年から2006年にかけて.大腿骨遠位端の顆上-顆間骨折の患者132名が当院に入院し.そのうち18名がHoffa骨折を併発.5名が非手術.残りが外科的治療を受け.その手術方法は様々であった。 具体的な治療法については以下の通り報告する。 データと方法 I. 一般データ このグループは.男性13名.女性5名.21～54歳.平均年齢34歳の18例で構成されている。 左大腿骨5例.右大腿骨13例.内側顆冠状骨折6例.上顆12例であった。 負傷原因は交通外傷8例，高所からの転落6例，粉砕骨折3例，粉砕骨折1例で，ホッファ骨折の8例はX線写真のみから診断され，6例はX線写真とCTフィルムを併用し，残りの4例は術中に発見された． 骨折はすべて AO 骨折分類の原則に基づく 33-C3 型であった． 皮膚と皮下組織を順に切開し.関節包を傍膝蓋骨部に沿って縦または横に切開し.膝蓋骨を後退させて骨折部位を完全に露出させた。 Hoffa骨折はまず整復し.骨圧迫欠損があれば自家骨または人工骨移植を行い.関節面を平らにします。 その後.2本の6mm海綿状スクリューを骨折線に垂直に前方から後方へ固定します。 1例では.後外側切開を行い.膝後神経・血管の探査後.Hoffa骨折ブロックを後方から前方へスクリューで固定した。 非手術的治療：5例は非手術的治療を行ったが.いずれも頭蓋・大脳の損傷が激しく.手術には適さない症例であった。 患肢の骨牽引を8週間行った後.石膏による外固定を行った症例が3例.スプリントによる脛骨結節牽引を行った症例が1例であった。 すべての牽引患者において.痛みと腫れが治まったらすぐにベッドで膝を動かすように促した。 また.骨折操作後.直接石膏外固定を行うために入院した症例もあります。 手術をしない患者さんの場合.ベッドでの安静期間はできるだけ長く.通常は2,5～3ヶ月です。 III.術後管理 骨折端がしっかり固定されている外科患者は.術後合併症の発生を抑えるためにCPMで関節運動をさせ.対症療法.抗炎症薬.止血薬を投与することができます。 また.手術をしていない患者さんには.牽引や外固定をしている間.できるだけ早い段階で膝の運動を行う必要があります。 離床前にベッド上で膝関節を動かし.離床時にはまず松葉杖を持ち.非加重下で患肢に機能訓練をさせることができる。 結果 18名全員の経過観察期間は8～16ヶ月.平均13ヶ月であり.12週間後にX線撮影を行ったところ.1名を除き治癒が遅れていたが.全員が骨性治癒を示した。 手術患者のうち3人は関節痛を呈し.外傷性関節炎の兆候はなかったが.非手術患者のうち4人は痛み.変形治癒.外傷性関節炎などの合併症を呈し.そのうち1人は膝の内部変位を併発した。 評価にLetenneurら（1978）のHoffa骨折術後機能回復評価システムを適用したところ.優秀：12例.許容：3例.不良：3例で.手術療法と非手術療法ではそれぞれ84%.6%.20%と優秀率に有意差がみられた。 このことから.これらの骨折の治療は.非手術よりも手術の方が有効であることが示唆されました。 考察 1904年.Hoffaは大腿骨後顆の孤立性冠状骨折を初めて報告し.後にHoffa骨折と呼ばれた。 大腿骨顆の単純冠状骨折は珍しく.大腿骨の顆上骨折や顆間骨折.脛骨プラトー骨折と合併することがよくある。 AO骨折分類の原則によれば.冠状面骨折を伴う顆上-顆間骨折は33-C3型であり.より重症の骨折である。 このタイプの骨折は.複雑で隠蔽されているため.診断と治療が困難です。 そのため.正しい診断と合理的な治療の両方が非常に重要です。 1.損傷メカニズム 大腿骨の冠状骨折は.高エネルギーの遠位大腿骨顆上-顆間骨折と併発することが多く.顆上骨折は内側顆より多いことが研究により明らかにされています。 このように.損傷のメカニズムは大腿骨の単純な顆上-顆間骨折と同様である。 骨折の原因となる暴力には.直接的なものと間接的なものがあります。 交通事故によるものは.ほとんどが直接的な暴力です。 交通事故前は座位が多く.膝を90度以上屈曲させ.関節を外旋させることが多かった。 この時.大腿骨上顆は最も前方に位置しており.正面から衝撃を受けると.外力と膝蓋骨の存在により.まず大腿骨顆上-顆間骨折が起こり.同時に脛骨高原が大腿骨後顆に衝撃を与えるため.後方の顆の冠面骨折が発生する。 一方.高所からの落下による傷害は.間接的な暴力によるものが多い。 転倒により膝関節の伸展を伴う大腿骨間通信暴力が発生した場合.膝関節の生理的偏位により.大腿骨上顆へのストレスが内側顆よりも集中し.上顆は内側顆よりも解剖学的に弱い構造になっています。 転倒後は運動エネルギーの一部を吸収するために膝関節は伸展位から最大屈曲位となり.この時.後大腿骨上顆には最もストレスがかかるため上顆の冠面骨折が起こり易いとされています。 単純な顆上-顆間骨折の診断は比較的簡単で.X線検査のみで確認できますが.Hoffa骨折を伴う大腿骨遠位端骨折の場合.冠状骨折が隠れてしまい.術中でも骨折の発見が困難な場合があります。 現在.中国ではホッファ骨折の報告は少なく.報告症例も少ない。 Shi Weidongは10年間で13例.Yang Taoらは3年間で8例を報告した。 関連報告は少ないものの.実態は報告よりやや多い。 海外で大腿骨顆上-顆間骨折202例の調査が行われ.大腿骨顆上-顆間骨折の38％が冠状面骨折を併発していることが判明している。 報告数が少ない理由として.潜行性骨折や複雑骨折の中には.単純X線写真では発見できないものがあること.また.他の補助的な検査が術前に術者によって使用される頻度が低いことなどが考えられる。 このグループの18人のうち.6人はCTと組み合わせたX線写真の後に診断された。 別の4例では.Hoffa骨折は術前のX線写真では検出されず.術中の大腿骨顆間骨折の固定時に初めて検出された。 Norkらは.大腿骨顆上-顆間骨折の102例にCTスキャンを適用し.47％が冠状骨折と診断されたのに対し.CTスキャンを実施しなかった他の100例では29％であった。 Hoffa骨折の見逃しを減らすために.大腿骨顆部骨折の患者に対するCTのルーチン使用が提案されている。 しかし.ほとんどの患者は複合外傷で入院し.X線写真を撮った後に命にかかわる管理を急ぐため.すべての救急患者にCTを実施することは困難な場合があります。 このため.重度の大腿骨遠位上顆間骨折の患者にはまず厳重な警戒が必要であり.入院時にCT検査ができないほど重症の場合は全身安定化後にでもCTを実施すべきである。 次に.通常のプレーンX線写真では診断がつかないが.疑いが強い患者さんには.X線写真の不十分さを補うためにCT検査も行うこと。 大腿骨遠位部の単純な顆上-顆間骨折の治療とは異なる。 Hoffa骨折の合併例では.骨折が関節面に及ぶことが多く.ほとんどが関節内粉砕骨折であり.高度な骨折治療が必要である。 このグループ18名のうち13名が手術.5名が非手術で治療され.前者は術後経過が良好で84.6％と後者（20％）に比べ有意に高かった。 これは.手術により関節面の再配置が良好で安定した固定が得られ.初期の膝運動促進に寄与しているためと思われる。 通常の手術では.膝前外側切開と膝内側切開を行いますが.膝裏の血管や神経の損傷が疑われ.探索が必要な場合は.膝後方切開を行うこともあります。 これらの骨折の外科的内固定では.他の骨折ブロックを先に固定すると.冠状骨折の再配置と固定が困難になるため.Hoffa骨折を先に固定することが重要である。 スクリュー固定前に2本のカーフピンで冠状骨折片を仮固定することで.スクリューをねじ込む際の骨折片の回転や変位を防止することができます。 その後.骨折片を内側顆と外側顆に2本のスクリューで固定しますが.その方向は前方から後方へ.または側方から内側へが望ましいとされています。 このグループの2例では.冠状骨折の固定に吸収性スクリューが使用され.軟骨上-軟骨間骨折はロック式髄内釘で固定され.術後の経過は良好であった。 このグループの他の1例では.Hoffa骨折の固定後.矢状スクリューがLプレートの設置を妨げ.後にCondylarプレートと交換された。 したがって.冠状骨折ブロックの固定を行う際には.次のステップであるLプレートによる顆間骨折の固定の難しさを術中に考えておくことが重要です。 コンディラープレートは海綿状スクリューに異なる方向からねじ込むことができるため.これらの骨折の固定にはコンディラープレートが望ましいと提唱されています。 手術以外の治療で骨折端のアライメントが悪いと関節機能の回復が悪くなり.手術以外の治療では非脱臼のHoffa骨折でも再脱臼することがあります。 このグループの5例中4例は.非手術治療後に疼痛.変形治癒.膝の反転.外傷性関節炎などの合併症を発症した。 外部固定を行った患者の1人は.半月もしないうちにベッドから出たがるようになり.外部固定が完全に失敗してしまった。 膝は人体で最も大きく.最も複雑な関節です。 大腿骨顆部の冠状面の骨折は関節内骨折が多く.半月板.十字靭帯.脛骨プラトーなどの損傷と合併し.骨折の周囲に他の組織や重要な血管神経が存在することがよくあります。 主な合併症は.骨折の変形.関節のこわばり.外傷性関節炎.痛みなどです。 このうち7例は外傷性関節炎と疼痛を中心とした異なる合併症を有しており.Mooreらはこれらの骨折における術後合併症の主な原因は不適切な内固定と技術的エラーであることを示唆した。 膝の良好な機能回復は.術中の最適な解剖学的再ポジショニング.強固な内固定.早期かつ適時の機能発揮に依存し.ほとんどの患者にとって外傷性関節炎と術後疼痛は避けられないものとなっています。 そのため.不適切な治療から生じる合併症を最小限に抑える必要があります。 例えば.骨折ブロックに付着している軟部組織はその血液の供給源であり.壊死を防ぐために手術中は保護すること.関節の一部に付着していることが多い小さな骨折ブロックは.将来の関節痛を避けるために簡単に除去しないこと.関節面の圧迫がある骨折は.関節面の凹凸による過剰な合併症を減らすために一段階骨移植で治療すること.患肢の早期の体重負荷は骨折部の再変位を容易に引き起こすためベッドから出る前に まずベッドから出る前にベッド上で膝関節の機能訓練を行い.ベッドから出る際も患肢を保護する必要があります。 結論として.これらの骨折は頻発するにもかかわらず.その管理に関する報告は少なく.治療過程にも問題が多いため.より良い治療方法の発見と探求が求められている。