足首の骨折では.三連足首骨折が非常に多く見られます。 近年では.外科的治療の主軸として外反母趾を利用する傾向が強まっています。 最近入院した17例の臨床診断と外科的治療の経験を以下に報告する。 1.臨床データ 1.1 一般情報 このグループの17例は.男性11例.女性6例で.年齢は14-65歳.平均年齢は38.5歳であった。 いずれも外傷性の新鮮骨折で.うち4件は開放骨折であった。 全員が足首の脱臼を併発していた。 全員，外傷歴，身体所見（腫脹，食いしばりテスト，ドロワーテスト，内外反ストレステストなど），X線，CT 3D再構成を行い，Lauge-Hansen分類により，前転・外転あり5例，前転・外転あり6例，後転・外転あり6例，後転・内転なしと分類された． 残りの13例では腫脹と緊張性水疱を認めたため.特に足関節後面の骨折片が関節面の1/4より大きい場合は.まずLauge-Hansenの類型に従った操作で足首の位置を変え.安静時ギブスで固定した。 これにより.手術時の腫れの軽減や再ポジショニングが容易になり.可能であれば.足首の3次元CT再構成を行い.手術のガイドとすることができます。 すべての症例で切開を行い.3つの足首を内固定しました。 後脛骨靱帯のテンションスクリュー固定と下腿腓骨骨折の1/3チューブラープレート固定に.遠位腓骨テンションネイルとキャンセラススクリュー固定による下腿腓骨関節の斜め割り固定を行った足関節内側部。 術後早期に機能訓練を行い.8～10週間後には地上での歩行が可能になりました。 足首の解剖学的再配置は12例で良好であり，足首の背屈と底屈は10°に制限された。 他の5名は腓骨の粉砕骨折または下部脛腓関節の重度の剥離で.機能的な再配置を行った。 遠位張力釘を用い.斜め方向の力配分で下腿脛骨関節分離を固定した。 このグループのすべての症例では.腓骨後外側切開と内側足首の前内側切開が使用され.良好な可視化と操作が可能であった。 腓骨神経と小伏在静脈を保護し.長腓骨を外反母趾から切り離すために.後側腓骨縦切開を行った。 骨折は足首の後外側であることが多いため.この切開により完全に露出され.腓骨動脈の終末枝を除いて重要な神経や血管が通過しないため.内側経肛門切開よりも安全で再配置や固定に適しています。 足関節内側の前内側切開は.伏在静脈と伏在神経を保護するように配慮されています。 後内側切開と比較して.関節面を直接視認して埋没骨片や軟部組織を再配置・除去できるため.足関節管へのアクセスを避け.重要な神経や血管を損傷する危険性を軽減できることが利点です。 3.2 足首後方骨折は剥離骨折であることが多く.後脛腓靱帯にしっかりと付着しているため.切開後の体位変換が容易ですが.骨折片への血液供給が失われないよう靱帯を剥離してはいけません。 骨折片が関節面の1/3より大きいかどうかにかかわらず.骨折片が小さすぎない限り.足関節後距骨の安定性を高め.後の外傷性関節炎のリスクを避けるために.少なくとも1本のテンションスクリューで固定すべきですが.固定できない小さな骨片は除去すべきです。 3.3 外側複合体の再構築は.生体力学的な観点から.内側足首の再構築よりも優先されています。 なぜなら.足関節腔の完全性は.腓骨の正常な長さと脛腓関節の切り欠きの正確な位置.および下脛腓関節の完全性に依存するからです。 足関節3連骨折の場合.下腿脛骨結合の剥離.足関節の外転.足関節点の拡がりを伴うことが多く.足関節点内での距骨の前外側亜脱臼が生じ.関節軟骨への応力分布が大きく変化し.後の外傷性関節炎の病的基礎となるものである。 したがって.外足首と下腿脛腓関節の再位置決めと固定が.足関節点の良好な対応を保証することになる。 下腿腓骨が斜骨折.横骨折.螺旋骨折で.解剖学的に整復して力線と長さを回復できる場合は.まず外足首を整復して1/3筒状プレートで固定し.内足首は通常同時に整復することが可能です。 腓骨骨折が粉砕され解剖学的位置の変更が困難な場合は.まず内くるぶしを切開して固定し.外くるぶしを解剖学的位置に固定しないと距骨が外側に変位せず.内くるぶしの位置関係を確認することができないようにします。 外くるぶしの内固定には.1/3チューブラーチタンプレートスクリューが安定し.ある程度の可塑性を持つため.腓骨長の回復・維持が容易で固定力に優れています。1/3チューブラープレートは原則として外くるぶしの後面に設置すべきですが.骨表面が平らでチタンプレートの設置に適しており.骨折片から遠位のスクリューは後面から前面に二層の皮質を固定できるため安全性はより高いといえます。 また.腓骨茎軸は足首外側軸と10～15度の角度で交差するため.1/3管板の外反前湾に注意しないと.腓骨力線が矯正できず.足首腔がきつくなる可能性があります。 筆者は.分離した下腿脛骨関節を1本の長いテンションスクリューで固定する。 下部脛腓関節の剥離は.術前のオルソパントモグラフにおける腓骨と前脛骨結節の重なり具合や.3次元CT再構成.術前の下部脛腓関節食い込み試験や分離試験で判断することができます。 それが難しい場合は.スカーフクランプで足首を外側に引っ張り.過度な動きがないかどうかを判断することができます。 破断した関節靭帯を十分に修復し.足関節腔の拡大や外傷性関節炎の発生を防ぐため.靭帯性関節の代わりに内固定用テンションスクリューを用いて下腿脛骨関節を安定化させる。 部分前外転などの重度の脱臼では.スクリューが腓骨から脛骨までの皮質4層を通過し.特に下部脛腓関節の4組の関節靭帯がすべて断裂して完全に分離している場合は.骨ボルトでロックしなければならない。 レントゲンで隙間が広がる程度の軽度の分離・変位の場合は.足首の動きが完全に制限されないように.腓骨と脛骨の腓骨側の皮質3層のみを固定する必要があります。 注意点としては.ジョイントテンションスクリューは足首の先端に近接して挿入する必要があり.低すぎると足首のポイントを傷つけ.高すぎる締め付けは分離症を悪化させる可能性があることです。 ネジを締めるときは.足首のポイントを締めすぎないように.足関節を90度.あるいは5度ほど背屈させる必要があります。 特に足関節前腔が小さいと.幅の広い前距骨本体が足関節前腔に入らず.背側への伸展が阻害されるため.この点は重要である。 また.テンションネイルのリポジションは.下腿脛腓関節を斜めに分離するため.足関節に平行な横ネジに比べて.割れる力が存在するため.体重で折れる可能性が低くなるのだそうです。 この解剖学的な再配置と確実な固定により.靭帯治癒と結合組織の癒着を確実にします。テンションスクリューは体重負荷の前に8～10週間後に取り外すことができ.破損を防ぐことができます。