現在.国内外の血液透析患者のバスキュラーアクセスとしては動静脈内瘻が主流であり.十分な血流を確保し.円滑な透析を行うために不可欠な存在となっています。 血管内瘻孔のケアは血液透析患者の生命線であり.狭窄は血栓や閉塞の大きな原因となっているため.K/DOQIでは血管内瘻孔の早期発見と延命のため.日常的にモニタリングとメンテナンスを行うことを推奨しています。
I. 血管内動静脈瘻における非血栓性狭窄の定義と病期分類
動静脈狭窄の正確な定義はないが.狭窄血管の直径が隣接する瘻孔の直径の50％以上であれば解剖学的狭窄とされ.臨床的には動静脈狭窄は透析血流の減少.静脈圧上昇.アクセス再循環の増加.身体検査異常などの血行動態の変化が見られる。 タイプIの狭窄は吻合部の狭窄で.吻合部またはその直近にある狭窄.タイプIIの狭窄は穿刺部の狭窄で.穿刺部の短い狭窄や2つの穿刺部の間の静脈の狭窄.または穿刺部の複数または長い狭窄.タイプIIIの狭窄は血管合流部の狭窄で.主に上腕血管内瘻における血管合流部の狭窄が含まれます。 主に上腕頭蓋内血管瘻で.狭窄部が頭蓋静脈と腋窩静脈の合流部に位置する場合に見られる。
動静脈瘻の非血栓性狭窄の原因
動静脈瘻の非血栓性狭窄の原因は.主に以下の通りです。
1.内膜過形成
α-平滑筋アクチンの発現亢進.平滑筋細胞や筋線維芽細胞の増殖.細胞外マトリックス成分の増加.内皮・上皮の新生血管.炎症細胞・細胞調節タンパク質・サイトカインの関与などが内皮過形成に至る主な機序とされています。 内皮傷害は内皮過形成の開始因子である。 内皮傷害をもたらす主な要因は.(1) 血管内瘻孔形成術時の外科的外傷.(2) 血管内血行動態の変化：血管内瘻孔形成術後に吻合部と血管内動静脈壁のせん断力変化が起こりうる。 (3) 透析穿刺：Ju-Fengらは超音波技術を応用して穿刺が血管内瘻孔に及ぼす影響を観察し.穿刺が血管内瘻孔の血管拡張と内膜肥厚を引き起こす可能性があることを明らかにした。 (changらは.血管形成術によって治療された血管内瘻孔狭窄では.初期の狭窄と比較して細胞増殖が有意に増加することを明らかにした。 (5) 尿毒症毒素による血管内皮機能障害：尿毒症患者は長期にわたり微小炎症状態にあり.炎症と酸化ストレスは血管内皮障害を引き起こし.血管平滑筋細胞の移動を促進し.内皮増殖過程に関与する可能性があります。
2.不適切な穿刺
同一部位への反復穿刺や静脈の小断面に限定した穿刺は.不適切な穿刺に加え.静脈壁の損傷や内皮の肥厚を引き起こし.血腫.血腫機械化圧縮により血管内狭窄や血栓症を引き起こします。
3.不適切な圧縮
透析後の不適切な圧迫や止血.きつい包帯は.血行動態の変化や血管壁の分節化・狭窄を引き起こす可能性があります。
4.薬物刺激と感染症
動静脈血管内瘻側静脈への薬剤注入や点滴により.内膜過形成.内腔狭窄.血流低下.血栓症が生じる表在性血栓性静脈炎。
5.その他
機械化された層状血栓の蓄積や繰り返しの穿刺により.人工血管の内壁を覆う線維組織が内側に成長し.グラフトが狭窄すること。
動静脈血管内瘻孔の非血栓性狭窄の診断について
動静脈瘻の内径が隣接する瘻孔径の50％以上である場合.透析中の静脈圧の上昇.バスキュラーアクセスからの血流量の減少.バスキュラーアクセスからの再循環率の上昇.動静脈瘻側の肢の腫脹.原因不明の透析効率の低下がある場合に動静脈狭窄と診断される。
非血栓性動静脈瘻の狭窄に対する治療法
非血栓性動静脈狭窄症の治療には.インターベンションと外科的手術があります。
PTA治療は.外傷が少なく.安全性が高い.血管損傷が少ない.合併症が比較的少ない.即時開腹率が高い.使用可能な血管長を最大限保存できるなどの利点があります。 PTAは.狭窄部が血管内吻合部から遠い場合はcis-puncture法.狭窄部が血管内吻合部に近い場合はretrograde puncture法で行う。バルーン径は.血管が異常に細い場合を除いて.隣接する正常血管またはグラフトの径と同じか1mm大きくする必要があり.その場合.透析の血管内瘻孔には一般的に6～8mmのバルーンが使用される。 ほとんどの狭窄部には10-12標準大気圧（atm）の圧力が使用できる。 血管内狭窄が強い場合は.20気圧のBoston Scientific Blue Maxバルーンや30気圧のBard Conquestバルーンなど.標準気圧（atm）の高圧バルーンを使用することがあります。 PTA後の残存狭窄率は30％未満とし.狭窄部の臨床的/生理学的パラメータが許容範囲に戻ったことを示す。
2.ステント留置は.経血管形成術が失敗した場合.血管内動静脈瘻の形成に適した代替部位がない場合.外科的治療が困難または禁忌の場合に検討することができる。
3.手術は動静脈血管内狭窄症の最も徹底した治療法であり.狭窄の再発を最小限に抑えることができます。 手術では.狭窄部位の近位で動静脈を端から端まで.あるいは側面から側面を吻合し.吻合径は5～8mm.前腕全体の狭窄・塞栓症患者には高位血管内瘻を設置.血管グラフトやバイパスも施行可能です。