疼痛はパーキンソン病（PD）によく見られる非運動症状であり.近年ますます研究が進んでいます。 パーキンソン病患者における痛みの有病率は40％から85％で.同年齢の対照群と比べて高い。 文献によると.パーキンソン病患者において.疼痛群は同年齢の無痛群に比べ発症が早く.罹病期間が長いこと.UPDRS IIIスコア.H-Yスコア.HRSD.HAMAスコア.レボドパ投与量はいずれも無痛群より高く.統計的に有意差があることが示されています。 しかし.大量の疫学的データに比べ.臨床診断や管理に関する国内報告は散発的なものである。 本稿では.パーキンソン病における痛みについて臨床家の理解を深めるため.臨床像.診断.治療の3つの側面に焦点を当てます。
I. 臨床症状
パーキンソン病の痛みは.腰痛.五十肩.足首の痙攣や関節痛.口の中の灼熱痛.腹痛など様々な形で現れることが文献で報告されています。 よく言われるのは.筋骨格系痛.ジストニア関連痛.神経根元痛.中枢性痛.座骨神経痛の5つです。
筋骨格系の痛み：筋骨格系の痛みには.筋痙縮や関節痛などがあります。 痙攣性疼痛は傍脊柱.頚部.下肢の筋肉に.関節痛は肩.股関節.膝.足首の関節に発生します。 筋骨格系の痛みは通常.痛みを伴い.持続的な筋スパズムによる乳酸の蓄積と考えられている。 特に「五十肩」は.肩関節の可動域が制限され.局所的な痛みを伴うことが多いのが特徴です。 ある後方視的研究により.「五十肩」の発症は典型的なパーキンソン病の運動症状に先行し.運動症状のより重い側と密接に関連していることが示唆されています。
ジストニア関連痛：ジストニア関連痛は.足首.顔.首.腹部.背中などの局所的な姿勢異常を伴う緊張性筋肉痛で.動作により緩和されるのが特徴です。 このタイプの痛みは.抗パーキンソン病薬による運動症状の変動が原因となることがあり.通常.薬を飲んでいないオフ期.特に朝に発生します。 開口相痛には.ピークドーズ・ジストニアと二相性ジストニアがあります。
神経原性疼痛：神経原性疼痛とは.手足の指にしびれや痛みを伴う放射状の鋭い痛みで.通常.神経根に支配された領域に限定されるものです。 腰椎椎間板ヘルニアによる脊髄神経根の圧迫に伴う痛みです。 パニック歩行.前弯.ジストニアなどが原因として考えられます。
中枢性疼痛：中枢性疼痛は.筋膜の持続的な鈍痛.ピリピリ感.灼熱感.締めつけ感など様々な形で現れ.時には一過性のナイフや電気ショック様の急性疼痛エピソードを伴い.しばしば体性感覚異常の程度は様々である。 中等度から重度のものまであり.耐えがたいものでさえあり.気分の変動がある場合もあります。 中枢性の痛みは.例えば胴体の半分や下半身など.局在化しにくいものですが.片手や手の橈骨側.顔の半分.あるいは会陰部にまで及ぶことがあります。
座骨神経痛：夜間に多く.じっとしていられない.繰り返し歩けない.その場で歩けないなどの症状。 じっとしていられないというのは.主観的な内的感覚として.全体的に落ち着かない動きをしている状態と.症状を緩和するために動きたい.歩きたいという主観的な気持ちの2つが現れるのです。
その他の痛み：代表的なものに.ハンガー痛.腹痛.唇の火照りなどがあります。 姿勢低位症を伴うパーキンソン病では.首の後ろから後頭部.肩の筋肉にかけて痛みが放散し.痛みの部位はコートハンガーのような形になります。 このタイプの痛みは.姿勢の低血圧が治まるにつれて減少することがあります。 パーキンソン病の腹痛は特定が難しいことが多く.植物性神経の機能障害に関連していることがほとんどです。 あるいは.抗パーキンソン病薬の副作用として痛みが生じることもあります。 ある症例報告では.65歳の女性がレボドパ服用後に発症する可能性のある唇の焼けるような痛みを訴え.レボドパを中止すると消失したという。
診断と鑑別診断
パーキンソン病関連痛の診断基準は国内外で統一されておらず.臨床診断では除外診断がほとんどです。 パーキンソン病関連の痛みを診断するためには.まず英国ブレインバンクのパーキンソン病の診断基準と国際疼痛学会の慢性疼痛の定義を満たすこと.次に痛みとパーキンソン病の相関を明らかにすること.そして第3に.脊椎疾患.腰椎椎間板ヘルニア.神経炎症性疾患など他の痛みの原因を除外することが必要です。 最後に.パーキンソン病関連痛の分類も必要である。
基礎研究により.パーキンソン病が侵害受容閾値の変化をもたらすことが示されているが.その診断は臨床的には病歴に依存することに変わりはない。 筋骨格系の痛みは筋緊張や徐脈などの運動症状や姿勢反射障害と関連し.関節痛などの運動症状のある部位では筋緊張により痛みが増悪する。 このタイプの痛みは.運動症状のオン期よりもオフ期に多く.病気が進行するにつれて悪化する。 抗パーキンソン病薬を使用することで.患者さんは運動症状と筋骨格系の痛みの両方を緩和することができます。 中枢性疼痛はパーキンソン病うつ病と相関があり.抗うつ薬が有効である。 また.抗パーキンソン病薬の副作用である痛みもあり.このような痛みの改善には投与中止や投与方法の調整が有効です。
パーキンソン病関連痛の診断では.他の痛みの原因を除外する必要があります。 慢性疼痛を有するパーキンソン病患者においては.関節痛は関節リウマチとの鑑別が必要であり.腰痛は強直性脊椎炎を除外した上で.根尖性疼痛との鑑別が必要であり.根尖性疼痛は単純腰椎椎間板ヘルニア.腰椎捻挫.帯状疱疹との鑑別が必要です。 定住性疼痛は.下肢の耐え難い痛みの異常感覚を呈するレストレスレッグ症候群との鑑別が必要である。 パーキンソン病に伴う中枢性疼痛は.単純なエピソード性頭痛.心因性頭痛.外傷性脳損傷.髄膜炎.脳虚血など.他の原因を除外する必要があります。
治療の好みが異なるため.痛みの明確な分類が必要です。 1998年.Fordはパーキンソン病患者の痛みを患者の説明に基づいて5つのカテゴリー（筋骨格系.神経原性.ジストニア関連.中枢性.定住性）に分類した。 2012年.WasnerとDeuschlは.新規かつ詳細な分類システムを提案した。 まず.痛みをパーキンソン病との関連性で分類しました。 次に.パーキンソン病関連の痛みは.その原因によって刺激性疼痛（筋骨格系痛.内臓系痛.皮膚痛）.神経原性疼痛（神経原性痛.中枢性痛）.混合痛に細分化されました。 このうち.筋骨格系の痛みには.ジストニア関連の痛みと代表的な肩こりや腰痛があります。 この分類体系では.パーキンソン病関連の痛みは抗パーキンソン薬によく反応し.刺激性の痛みと中枢性の痛みでは治療に異なる偏りがあるとしています。 しかし.臨床の現場では正確な分類が困難であることに変わりはありません。
III.治療
パーキンソン病患者さんに生じる痛みに対する統一された治療プロトコルはなく.臨床治療はより経験的なものとなっています。 疫学的研究により.鎮痛治療を必要とし.希望するパーキンソン病患者の大半は.パーキンソン病の中期から後期患者であることが明らかになっています。 これらの患者さんは.長年薬物療法を行っており.レボドパを主薬とし.他の薬剤を高用量で使用する治療法が確立されており.運動合併症や様々な非運動症状を抱えています。 そのため.患者さんの既存の治療計画と連携し.患者さんの他の症状も考慮した治療が必要です。 治療は.薬物療法と非薬物療法に分けられる。
薬物療法
パーキンソン病に関連する痛みの治療は.患者さんの薬物療法を調整することが基本です。 抗パーキンソン病薬は.ほとんどのパーキンソン病関連の痛み.特に腰の筋肉痛などの運動症状に関連する痛みに有効です。 また.非緩和性鎮痛剤やボツリヌス毒素などの鎮痛剤は.関節痛や早朝の足の筋肉の強張りなどの刺激性の痛みの軽減に効果的です。 中枢性疼痛に対しては.デュロキセチンが良好な効果を示すことが確認されています。 整形外科的な治療が神経根の痛みを和らげるのに有効であることが報告されています。 以下.薬剤の種類別に説明します。
抗パーキンソン病薬：診断が明確であれば.抗パーキンソン病薬による疼痛はまず中止するか.薬の量を減らすか.長時間作用型ドパミンアゴニストまたは放出制御型レボドパに変更する必要があります。 運動症状と正の相関がある痛みに対しては.抗パーキンソン薬を治療の第一選択とすべきです。 オフ」相のジストニックペインに対しては.「オフ」相戦略を短くすることで.痛みの持続時間を短縮することができる。 ドパミンアゴニストの副作用はレボドパと同様ですが.症状の変動やアロディニアの発生率が低く.姿勢低下や精神症状の発生率が高いという例外があります。 したがって.姿勢低下による二次的な頭頸部痛の場合は.ドパミンアゴニストによる副作用の可能性を考慮し.症状の変動に伴う痛みの場合は.レボドパの投与量を適宜減量し.ドパミンアゴニストを追加又は変更することができる。
抗パーキンソン病薬の鎮痛作用に関する研究は.主にドパミン作動性薬について報告されており.レボドパ.ロチゴチン.プラミペキソール.アポモルフィンなどの薬剤がある。 レボドパは.痛みなどの症状を含む非運動症状尺度のスコアを有意に増加させる。 痛みの軽減の程度は.運動症状の軽減の程度と正の相関がありました。 しかし.レボドパに直接的な鎮痛効果があるのか.それとも単に運動症状を抑えることで鎮痛効果を得ているのか.決定的な研究結果はありません。 早朝に運動症状のコントロールが不十分なパーキンソン病患者297名を対象とした二重盲検プラセボ対照試験において.ロチゴチン群ではプラセボ群に比べ有意に疼痛が改善されることがわかりました。 ある症例報告では.68歳の女性において.プラミペキソールが唇の灼熱感を改善するのに有効であったという。 また.症例報告群（骨盤痛1例.早朝筋痛2例）では.難治性のオフ期痛にアポモルヒネが有効であることが確認されました。 また.アポモルフィンは座骨神経痛の有意な緩和を示しました。
中枢神経系：疫学的研究により.PD患者における疼痛とうつ病の正の相関が示されている。5-hydroxytryptamine reuptake inhibitorは.うつ病を併発した患者の疼痛に有効であり.そのほとんどが中枢神経痛または身体性疼痛を有していることが明らかにされている。 Duloxetineは.近年.明確な鎮痛効果を示す薬剤としてよく研究されています。 オープン試験において.23名のパーキンソン病患者の65％がデュロキセチン投与後に主観的な痛みの軽減を経験したが.痛みの閾値には変化がなかった。 しかし.オープン試験の非管理性から.デュロキセチンの有効性はより多くの臨床試験で確認される必要があります。
その他の薬剤：非緩和性鎮痛剤は.パーキンソン病患者の関節痛や放 射線性疼痛の緩和に臨床的に使用されており.これらの疼痛が生体内の 免疫反応と関連している可能性が示唆されている。 ボツリヌス毒素注射は.ボツリヌス毒素の神経遮断作用により.ジストニア関連痛の治療に有効であることが示されています。 足のジストニアに関連する痛みを持つ45名のパーキンソン病患者を対象とした二重盲検無作為化比較試験において.ボツリヌス毒素注射はジストニアおよび足のジストニアに関連する痛みを緩和することが示されました。
非薬物療法
現在.非薬物療法は.局在化が困難な中枢性疼痛や難治性のオフフェーズペインなど.薬物療法ではコントロールが困難なパーキンソン病患者さんに使用されています。 この種の治療には倫理的な問題があるため.現状ではほとんどの研究が自由診療であり.無作為化二重盲検快適化対照試験を行うことは難しく.その有効性と安全性はまだ証明されていない。 治療法には.破壊的手術と脳刺激法があり.後者には侵襲的なものと非侵襲的なものがある。
破壊的手術：破壊的手術は早くから行われ.侵襲性が高く.現在も行われているが.副作用が比較的大きい。 Baronらが淡蒼球破壊術を受けた12名のパーキンソン病患者を対象に行った研究では.10名が術後にUPDRSスコアの有意な低下と痛み・不快感の有意な改善を示しました。 Honeyらの前向き研究では.術後6週目に身体化疼痛が増加し.筋骨格系疼痛とジストニア関連疼痛が有意に減少し.感覚障害性疼痛には有意な変化がなく.1年後の追跡調査でも同じ結果であった。 破壊部位や具体的な手術方法が標準化されていないため.その効果を十分に評価することは難しく.長期的な有効性についてはさらなる検証が必要である。
脳深部刺激療法（DBS）：脳の特定の場所にワイヤーを埋め込み.ブレインリズム装置から電気刺激を与えて治療目標を達成する方法です。 29名のパーキンソン病患者を対象とした研究では.DBSはジストニア関連の痛みに最も有効で.ほぼ完全に消失し.次いで神経障害性疼痛（92％軽減）.神経原性疼痛（63％）.筋骨格系疼痛（61％）の順となりました。 また.治療前の非パーキンソン病関連の痛みに対しても.DBSは同様に有効です。
非侵襲的脳刺激：主な手法として.反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）と頭蓋電気治療刺激（CES）がある。rTMSは.パルス状の磁場を脳組織にかけることで一定の強さの刺激を与える。 rTMSはパルス磁場を脳組織に印加して一定強度の誘導電流を誘起する仕組みで.CESは微弱な生体電流を頭蓋骨の側頭部を通して脳に直接流す手法である。 rTMSがオフ期のジストニアの緩和に有効であることを示唆する症例報告がある。 無作為化二重盲検プラセボ対照試験により.CESは慢性疼痛に対して非特異的な有意な緩和をもたらすことが示唆されています。 非侵襲的な利点から.この2つの治療法がトレンドとなっていますが.有効性は刺激頻度など多くの要因に関係し.その効果はまだ確認する必要があります。
パーキンソン病関連痛の適時診断と治療は.パーキンソン病患者さんの症状やQOLの改善につながります。 一方.パーキンソン病関連痛の診断基準は未だ統一されておらず.その治療法も対照試験によるエビデンスが乏しく.経験則に基づくものがほとんどです。 したがって.パーキンソン病の痛みに関する研究は.まださらなる改善が必要です。