I. 概要
胃癌の生存率は.一貫してアジア諸国が米国よりも高いことが報告されている。 当初は.手術手技.病理学的病期分類.腫瘍生物学の違いによるものと考えられていたが.2008年のASCO（abstr 4540）のArtinyanらの研究では.米国集団のステージI-III切除可能胃腺癌患者の全生存率が白人よりもアジア系米国人で著しく良好だったこと.この知見は病期とは無関係であったことが判明した。 東西の生存率の差は.腫瘍生物学などの他の要因に影響されているようです(1)。 偶然ではないのですが.Husainら（2008abstr 15511）は.アジア系.白人系.ヒスパニック系の胃がん術後患者において.これらの遺伝子多型の頻度と腫瘍再発までの期間（TTR）の変動に寄与しているかどうかを調査しています。 結論：PAR1とESのみ人種間で対立遺伝子頻度に統計的な差があり.TTRの中央値はアジア人で7.0年.ヒスパニックで3.7年.白人で1.7年であった。 胃食道接合部腫瘍（GEJC）は.他の部位の腫瘍と比較してTTRが短かった（2.1年対3.1年.p=0.021）（2）。 河南省人民病院腫瘍内科 馬寧氏
II.1次.2次化学療法の薬剤選択における民族差との関係
発症部位の地理的なばらつきや.東洋と西洋の集団における人種的なばらつきが.1次治療と2次治療を選択する傾向のばらつきに寄与している可能性があります。 進行性胃がんに対する東西の研究者の多大な努力にもかかわらず.世界的に認められた標準レジメンは現在も確立されていない。 2009年のNCCN 2および3併用レジメンは.フルオロウラシル＋シスプラチン＋/-アントラサイクリンまたはドキソルビシンをベースとして.世界で最も広く認められた1次標準レジメン（ECF.DCF regimen -）であり.現在も継続している。 -NCCN Evidence Level 1）.FUはS – 1またはカペシタビンに.シスプラチンはオキサリプラチンに置き換えることができます。 イリノテカン（V306）をベースとした1st lineレジメン（シスプラチンまたはフルオロウラシルとの併用）はエビデンスレベルが2であるが.フルオロウラシル（FUまたはXELODA）との併用により.シスプラチンの深刻な胃腸反応を回避できるため.シスプラチンの胃腸反応に耐えられない患者にとっては最高の1st line選択と言える。 は.日本では最も合理的な1次治療の選択肢であり.カペシタビンに対する強力な挑戦であるが.欧米諸国ではS-1の確固たる第III相試験データがまだ不足している(3-7)。 世界規模のFLAGS試験では.CS（DDP+S-1）がCF（DDP+FU）よりもQOLが向上するのみで.全生存率に統計的な差はないと結論づけられたが.CSレジメンのシスプラチン量は対照CFレジメンの75％.S-1量はSPIRITS Japan試験よりも少なくとも37.5％少なかった(8) 。
世界中で.がん臨床試験の国際化が進み.日本や韓国の患者さんの半数以上が臨床試験に登録され.東アジア諸国はこの分野でますます重要な役割を担っています（9）。 2006 年には.韓国の Park 氏が 2 回法の進行胃癌患者を対象に.EORTC（European Organisation for Research and Treatment of Cancer）QLQ- C30 および HADS（Hospital Anxiety and Depression Scale）試験を行い.2 回法の化学療法がベースラインの QOL および HADS スコアを改善することが示された（10）。 2007 年には日本の研究により CPT-11+S-1 1 行法 2008 年イタリア腫瘍科の Catalano 氏は.PS=2.HB ≦11.5 g/l.血清 CEA ≦50 ng/kg/mLの 5 つのリスクファクターを提唱した（図 1）。 ml.転移≧3.TTP≦6mos で.危険因子が 0.1-2.3-5 の場合.OS はそれぞれ 12.7 ヶ月.7.1 ヶ月. 3.3 ヶ月で.危険因子が少ない患者ほど二次化学療法の恩恵が大きい(12)。 1stライン治療の標準的なレジメンはまだ議論の余地があるが.ここではその議論を一旦脇に置いて.1stライン治療に失敗した患者のレトロスペクティブな分析を行ってみよう。2009年に韓国のLeeが1455人の患者を分析し.PSステータス.ベースラインのHBG値によってどの患者が2ndライン化学療法でより利益を得る可能性が高いかが決まると結論づけた。 このことからも.2ndラインでの治療の可否は.年齢よりも身体的な状態が重要であることがうかがえます(13)。
III.進行再発胃癌に対する一般的な薬物療法の選択肢
IV.民族性から胃がん治療のファーストラインとセカンドラインの薬剤選択が優先されるが.どのような順番で選択しても胃がん全体の有効性と生存率に大きな違いはないようで.欧米の研究では2つのトリプレットレジメンが生存延長効果を示しているが.進行胃がん治療のゴールドスタンダードが空白のままであること。 第3世代の化学療法剤.非胃癌における抱合パクリタキセルの改良は.進行胃癌の治療において.高用量高効率.低毒性の可能性を提供する。先に提案されたテニポシド（フルオロウラシル併用または非併用）と組み合わせた白金二重療法は高効率かつ低毒性で.基礎・臨床両方の検証を受け.さらなる探求に値するモデルである。薬剤構造の改良（アルバミン抱合パクリタキセル）は細胞毒性化学療法を実現する可能性を秘めている 日本では.胃がん治療の1次治療はS-1+DDPが標準であり.2次治療はCPT-11とパクリタキセルが優れた選択肢となっている。P53アデノウイルス.腫瘍壊死因子.エンド（血管内皮阻害剤）.サリドマイドなどの生物学的薬剤との併用により.患者の1次抵抗性を克服して薬剤を再増加させると予想されている。 いくつかの低分子標的薬（トラスツズマブ.ベバシズマブ.ラパチニブ）は大規模な国際臨床試験中です。ラパマイシンやC-Metのチロシンキナーゼ阻害剤も生物学的性能評価を伴う初期の臨床試験で.細胞障害性化学療法剤との併用で高い反応性を示しています。異なる生物学の状態に応じた標的薬の選択や アジアにおける胃癌の発生率の高さ.内視鏡の普及.研究のための腫瘍病理へのアクセスのしやすさから.進行胃癌の治療.特に標的療法や生物学的1.2次治療の最前線で.大いに役立つと思われる大規模臨床試験や基礎試験が数多く行われているのだ! 東西の学者が力を合わせることで.進行再発難治性胃がんの臨床治療が進むだけでなく.バイオ医薬品の推進も急ピッチで進んでいくことでしょう。 臨床医学と生物医学の共同開発により.胃がん治療のボトルネックを解消する新たな希望が生まれる!