胃がんは.消化器系の悪性腫瘍の中で最も多く見られるものの一つであり.ほとんどの患者さんは.診断時にすでに進行した病期に入っています。 世界では.胃がんは毎年腫瘍による死亡者数の第2位を占めています。 中国における胃癌の年間死亡率は人口10万人あたり25.21％であり.すべての悪性腫瘍の中で最も高い数値となっています。
悪性腫瘍の治療には.手術.化学療法.放射線療法.生物学的標的治療が主に4つあります。 中国ではまだ胃カメラが普及していないため.発見されたときにはすでに進行している患者さんが多くいます。 これらの患者の50-60％は根治切除の可能性があるが.いずれは術後に再発・転移を迎える。早期胃がんであっても.そのほとんどはすでにリンパ節転移を起こしており.術後に再発・転移のリスクがある。胃がんに対する手術単独の効果は限られており.進行患者や術後に再発・転移した患者に対する治療の中心は化学療法。進行患者は術前新アジュバント化学療法により手術不能から手術可能へと変化することができる。 したがって.胃癌の個別化・標準化された総合治療が.生存率を向上させる最善の方法であることに変わりはありません。 河南省人民病院腫瘍内科 馬寧（Ma Ning)
I. 切除可能な胃癌の周術期治療について
古典的なMAGIC試験の結果では.手術の前後にECF（エピ・アマイシン／シスプラチン／フルオロウラシル）療法を各3サイクル行ったところ.治療群（n=250）では手術単独（n=253）に比べて病巣サイズが著しく縮小し（p=0.001）.T3/T4の割合は48%対62%（p=0.009）.N2/N3比率16%対26%（p=0.009）となっています。 メタアナリシスの結果.性別.年齢.PSの状態.腫瘍の位置（近位.遠位）にかかわらず.周術期化学療法は全生存期間の延長に有益であり.ECFを術前化学療法として実施することが有効であることが示された。 性別.年齢.PSの状態.腫瘍の位置（近位.遠位）にかかわらず.術前・術後補助化学療法レジメンとしてECFを使用することについては.一般的にコンセンサスが得られています。
切除可能な胃癌に対する術後補助化学放射線療法の検討
SWOG 9908/INT0116多施設共同試験は.画期的な臨床試験です。 本試験では.胃がんおよび複合胃食道がんのT3および/またはリンパ節転移を有する患者さんを対象とし.切除断端陰性で外科的切除を行った後.603名の患者さんを観察群と術後放射線併用療法群に無作為に分け.化学療法を月1サイクル.合計5サイクル行い.2.3サイクル目に45Gy同時併用放射線療法を実施しました。 放射線治療併用群では.初回再発として局所再発の割合が有意に低く（19％ vs 29％）.生存期間中央値が有意に長く（36ヶ月 vs 27ヶ月）.無病生存期間が有意に長く（27ヶ月 vs 19ヶ月.P<0.009）.全生存期間が有意に良好（35ヶ月 vs 27ヶ月.P=0.006）であった。 こうして.胃がんに対する術後補助化学療法の位置づけが確立された。
切除可能な胃癌に対する術後補助化学療法
S-1は.tegafur FT-207.Gimost CDHP.Otilacid Oxoを分子量1：0～4：1でカプセル化し.1カプセルにFT-207 20mgまたは25mgを配合した新しいタイプの経口フルオロウラシル製剤である。 CDHPはDPDを阻害して5-FUが分解されるのを防ぎ.5-FUからフルオロウラシルデオキシヌクレオチド（FdUMP）の生成を増加させる。 ギモスタット（CDHP）は.UFTのジヒドロピリミジンデヒドロゲナーゼ（DPD）をウラシルの180倍阻害する。 オチラシル（Oxo）は5-FUのリン酸化を阻害して消化管内での分布が高濃度になり.消化管での5-FUの分布に影響を与え.消化管への毒性を軽減させる。
2008年.NEJM誌にS-1による術後補助療法の第III相試験の結果が発表された。ACTS-GCには.根治的D2手術後のII-III期胃がん患者1059人が組み入れられ.S-1単独療法群と手術単独対照群にランダムに割り付けられた。サブグループ解析 S-1：手術単独群.3年全生存率（80.1％ vs 70.1％，HR=0.68，p=0.003 ).3年無増悪生存率(72.2% vs 59.6%,HR=0.62, P<0.001)であった。 全生存期間の改善は.日本における胃カメラによるスクリーニング.外科的根治的完全切除.S-1の使用率の高さと強く関連していた。
IV.進行・転移性胃癌に対する化学療法
1.パクリタキセル
古典的なV325試験では.未治療の進行胃がん患者445人をDCF（TXT/DDP/FU）1群.CF（DDP/FU）1群の2群にランダム化した。病勢コントロール率67％対56％.無増悪期間5.6カ月対3.7カ月（P=0.001）.全生存期間中央値DCF対CF 9.2 カ月対 8.6 カ月（P=0.001）である。 本試験の結果に基づき.NCCNガイドラインでは.DCFレジメンを転移性または局所進行性胃がんに対する標準治療として.エビデンスレベル1に位置づけています。 しかし.東洋と西洋の民族的な違いから.東洋の人々には副作用が大きいため.修正レジメンが進化して新しい標準治療となっています。
2008年9月10日.NCCNガイドラインは.アルブミンナノテクノロジーにより合成されたアルブミン結合パクリタキセルを.特にパクリタキセルに対して過敏症のある人の進行性NSCLCの治療に使用できることに言及した。 今年.中国でも進行性乳がんの治療薬としてアルブミン結合パクリタキセルが発売され.治療量は通常のパクリタキセルに比べ260mg/㎡対175mg/㎡とほぼ倍増し.二次治療薬としてのOSは56.4週対46.7週.P=0.0024と大幅に延長し.毒性の副作用.特にアレルギー反応の発生率は著しく低く.P <0.001 となりました。 投与量の引き上げが有効性を高めた主な理由であることは否定できませんが.胃がんへの応用という新たな治療の可能性を開くものでもあります。
2.カペシタビン
CAPEは.腫瘍組織で5-フルオロウラシルに変換される経口フルオロウラシルアナログで.胃がん治療における有効性と安全性が2つの第III相試験（REALおよびMA17032）で確立されています。 病理学的に腺癌.扁平上皮癌.未分化癌と確認された患者が登録され.EPIベースの化学療法レジメン.ECF.EOF.ECX.EOXをそれぞれ受ける4群にランダム化され.追跡期間中央値は17.1ヶ月.有効率はそれぞれ41% vs 42% vs 46% vs 48%と有意差なし.しかしCAPE含有群はOS 9.9 months vs 9.3 months vs 9.9 とやや有効であると思われました。 REALは.進行性胃食道癌の治療法として.CAPEはFUより悪くなく.LOHPはDDPより悪くないと結論づけた。 したがって.カペシタビンとシュウ酸プラチナの併用は.胃がん治療の新しい選択肢となる。
3. S-1
JCOG9912では.CPT-11+DDP（N=236）.S-1（N=234）.FU CIV（N=234）を比較し.CPT-11+DDPは5-FU CIVに対する優位性を示さず.再石灰化毒性で治療失敗.S-1は5-FU CIVに対して有意な非劣性を示し.すべての試験サンプルで.以下の結果を示した。 5-FU CIVと比較して.毒性が抑制され.RR.TTF.PFS.NHS（外来生存率）が良好で.OSが延長されました。 2009年ASCOabstr4514更新データでは.FU群.CP群.S-1群の生存期間中央値はそれぞれ10.8カ月 vs 12.3カ月 vs 11.5カ月.1年生存率44% vs 53% vs 48%.2年生存率14% vs 18% vs 21%で.CP群.S-1群はFU群と比較して統計的優位性を示しています。 の各グループはいずれも統計的に優位な結果を示した（優越性の検定）。 結論：S-1単独はAGC1ラインにおける新しい標準治療となりうる。
SPIRITS第III相試験（2008asco abstr 66）により.S-1+DDPはAGCの1stライン治療として確立されました。 単剤群 S-1 40-60mg bid d1-28 ,Q6w×4; SP併用群 S-1 40-60mg bid d1-21,CDDP 60mg/m2 iv d8,Q5w×5, primary endpoint OS, follow-up median 34.6 months, patient characteristics balanced between two groups; toxic effects tolerated in both groups, no treatment-related death in either group; S-1 vs SP median overall survival 11-month vs 13 months (p=0.0366), 1-year survival 46.7% vs 54.1%, 2-year survival 15.3 SPIRITS試験は.SPが進行性胃がんに対する標準治療となり得ることを示唆しています。
4.イリノテカン
IRI（CPT-11）は.1970年代に中国でヒッポファエの木から抽出されたCPT.HCPTとともにトポイソメラーゼI阻害剤の合成誘導体で.CPTはTOPOI-DNAと安定な複合体を形成し.DNA一本鎖切断部の再結合と複製を阻害し.癌細胞の増殖を阻止することができます。 1994年から2002年にかけて.AGCに対する単剤療法の報告が5件発表され.総症例数は161例.RRは19％（14％～23％）であった。
1999年に日本で行われたAGCに対するCPT-11＋DDPの第II相臨床試験。 CPT-11（70mg/m2）day 1 , 15 , CDDP（80mg/m2）d 1, Q 4 W. N=44. IPレジメンのORR=48%.前化学療法施行患者のRR=27%.前化学療法未実施患者のRR=59%.肝臓.肺.リンパ節転移の患者に対する高い効率性が認められた。 1stライン治療を受けた29名のITT全生存期間は272日.322日であり.CPT-11+DDPは米国NCCNガイドラインにエビデンスベースのグレード2Bで記載されています。
5. VM-26
VM-26は.オニコトキシンの半合成誘導体で.作用機序はトポイソメラーゼIIに結合したDAN二重鎖を切断することである。 VP-16もオニコトキシンの半合成誘導体で.胃癌の化学療法によく使われる。 VM-26の細胞毒性はVP-16の5〜10倍であると報告されている。 胃がんの臨床治療では.相乗効果のあるVM-26.DDP.5-FUの3剤を.地方の腫瘍内科で初めてVDFレジメンとして併用し.中・末期胃がんに対して有効率71％を達成しました。 その高い効果と低コストのため.腫瘍治療における「より高価な治療」という現象を打破し.進行期.特に再発や薬剤抵抗性の胃腫瘍に対する最良の選択となりました。
V. 標的療法
2009年の米国腫瘍学会年次総会では.ヒト上皮成長因子受容体2（HER2）陽性の進行胃がん（GC）の初回治療におけるトラスツズマブ（H）＋標準化学療法（CT）の第III相試験であるToGA試験の結果が報告されました。 進行性胃がんは難病であり.毒性の低い新しい治療法が求められています。 文献によると.HER2の過剰発現は胃がんおよび胃食道がんの6-35%に見られると報告されています。 HER2に対するモノクローナル抗体であるTrastuzumab（ハーセプチン）は.従来の化学療法との併用により.HER2陽性の早期および転移性乳がん患者さんの生存に有用です。ToGA試験は.HER2陽性の胃がん患者さんにおけるTrastuzumabの有効性と安全性を検討した初のランダム化.前向き.多施設共同第Ⅲ相臨床試験です。 この試験では.3807人の患者を対象に腫瘍組織のHER2状態を中央で検査し.22.1％がHER2陽性であった（抄録番号4556）。ヨーロッパ.ラテンアメリカ.アジアで594人の患者が1対1の割合で無作為に割り付けられた。 全生存期間の中央値は.H+CT群で13.5カ月.CT群で11.1カ月と有意に高かった（p=0.0048.HR 0.74.95%CI 0.60, 0.91）。 全奏功率はH+CT群47.3％.CT群34.5％（p=0.0017）。 安全性は両群で同様であり.H+CT群では予期せぬ副作用はなかった。 症候性うっ血性心不全については.両群間に有意差はなかった。 無症候性左室駆出率低下はH+CT群4.6％.CT群1.1％であった。 結論：進行胃癌に対する抗HER2療法を検討した最初の無作為化試験で.H+CT療法がCT単独療法より優れていることが示された。 全生存期間の延長は.トラスツズマブがHER2陽性の胃がん患者さんに対する有効かつ忍容性の高い新しい治療法であることを示唆しています。
VI. 悪性腹膜炎の治療法
悪性腹水は進行した腫瘍によく見られる合併症で.その約1/2は胃がんによるものです。 肺がん患者における悪性腹水の存在は.疾患が進行期に入ったことを示し.患者のQOLに深刻な影響を与え.予後不良の状態にあります。 予後は悪く.治療は開腹手術と腹腔内への薬剤注入により.腹部膨満感や腹痛などの症状を軽減し.再び腹水が溜まることを防ぐのが一般的です。 腹水の効果的なコントロールは.進行胃癌の包括的治療において重要な役割を果たします。 地方医科大学腫瘍学教室では.進行性胃癌の治療において.患者さんの疾患特性の違いにより.組換えヒトp53アデノウイルス注射（rAd/p53）.腫瘍壊死因子などの生物学的薬剤の腹腔内注射とシスプラチン.フルオロウラシルなどの化学療法剤の併用.生物学的薬剤と化学療法剤の連続/同期投与.腹腔内局所/全身同時治療.腹腔内熱潅流療法を使い分けています。 臨床効率は90％近くと従来の治療法より高く.副作用は軽微ながら患者のQOLは大きく改善されました。
胃がん転移の治療
進行胃癌の転移部位としては.胃周囲リンパ節と肝転移が一般的です。 この点.孤立性転移の外科的切除の目的は.緩和化学療法によって達成することができますが.もちろん.手術のタイミングは非常に重要です。介入.高周波.マイクロ波.粒子の注入は.最善の支持療法として.後期緩和治療の積極的かつ有効な補完として用いることができ.患者のQOLを大幅に改善できます。ステントの設置や生物薬剤の胃内注射によって腫瘍を直接縮小する効果を達成できます。腹部の熱を通して 化学療法.生物学的治療.さらには放射線治療や局所低侵襲治療の効果を.腹膜温熱灌流システムによって直接的に高めることができるのです。
VIII.概要
河南省人民病院腫瘍科の主任医師である周雲氏は.長年にわたり消化器系腫瘍の基礎および臨床研究に従事し.中国では著名な腫瘍学者である。 治療の過程では.当科は真に個別治療の原則に従い.柔軟にアントラサイクリン.パクリタキセル.トポイソメラーゼ阻害剤などの化学療法を併用し.独自のダブルプラチナレジメンを作成しています。患者の病気の特徴に応じて.P53アデノウイルス遺伝子治療.TNF生物治療.腹腔内熱潅流療法.全身および局所同期化学療法などを組み合わせ.治療形態が豊富で.病理型の特徴に応じて異なる生物標的薬剤が選択されるようになっています。 患者の経済力に応じて最も簡単で基本的な薬剤を効果的に組み合わせ.転移性胃がん患者に対するインターベンション.ステント留置.高周波.マイクロ波.粒子線注入.免疫細胞療法などの低侵襲治療.国内外における最先端のEGFR.k-RAS変異.局所化学療法を行う。 最先端のEGFR.k-RAS変異.増幅遺伝子検査は国内外にあり.無料で検査を受けられる患者さんもいます。 患者さんにとっては.最高の有効性.最小の毒性.最長の生存期間.最も経済的なコストを達成するために.個別の選択をすることが主な目的であり.これは当科の得意とするところです。