2015年5月21日.EuropeanHeartJournalに.欧州心臓病学会（ESC）心不全委員会.欧州救急医学会・治療学会.疫学救急医学会・治療学会が共同で作成した「急性心不全の病院前・院内管理のためのガイドライン」が掲載された。 本ガイドラインは.急性心不全（AHF）の定義.病院前早期管理.入院時評価.臨床検査.デバイス療法.薬物療法.院内治療など.より「地に足のついた」実践的な内容となっている。
1.
1.急性心不全（AHF）は通常.脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP/NT-proBNP）の上昇を伴う慢性心不全（CHF）の徴候や症状の初発または急速な悪化として定義される。 今回初めてBNP/NT-proBNPが定義に含まれた。
2.急性冠症候群（ACS）に起因するAHFについては.「迅速な治療」という概念を強調すべきである。 他の要因によるAHFもできるだけ早期に治療すべきである。
3.病院前の段階でAHFを発症している患者に対しては.以下のような対策が早期に有益となる。 例えば.パルスオキシメトリー.血圧.呼吸数.連続心電図（ECG）モニターなどの非侵襲的モニターを早期（救急車内など）に行うこと.酸素飽和度が90％未満の場合は速やかに酸素療法を行うこと.呼吸困難のある患者には非侵襲的人工呼吸も早期治療の手段であること.血管拡張薬や利尿薬の使用は患者の血圧やうっ血の状態に応じて決定すること.循環器科やCCU/ICUが近隣に完備している大病院や中規模病院にできるだけ早く紹介すること.などである。 できるだけ早く.循環器科および/またはCCU/ICUを完備した近隣の中規模または大規模病院に紹介する。 早期のナトリウム利尿ペプチド検査も有益である（指先ナトリウム利尿ペプチドを含む）。 患者が救急/CCU/ICUに入院したら.診断も治療も直ちに行うべきである。
4.入院時の臨床評価と臨床検査の改善。
(1)呼吸困難の程度（呼吸数.仰臥位可能かどうか.呼吸努力.低酸素の程度など）
(2)血圧（拡張期.収縮期）
(3)心拍リズム.心拍数
(4)体温.低灌流徴候（四肢の気持ち悪さ.脈拍数など）の有無。 四肢の気持ち悪さ.脈圧の低下.無気力など）。
（5）上記の質問を繰り返し評価することで.AHFの治療と診断が容易になります。
5.心電図.臨床検査（cTn.BNP/NT-proBNP.CrとBUN.D-ダイマー.血糖.血液ルーチンなど）.胸部X線検査.心エコー検査などの基本的な検査に重点を置く。 この検査は.患者の病態の病因を理解するのに役立つ。 特に.CrとBUN.電解質.BNP/NT-proBNPについては.1-2日ごとに再検査することが強調され.特に重症患者のモニタリングに重点が置かれた。
6.看護についても具体的な要求がなされた。
(1)診察や治療のための安全で適切な環境があること.
(2)患者の治療反応や関連する症状や徴候を客観的に記録すること.
(3)退院や疾患治療のための集学的な診療科への紹介のための合理的な計画を立てること.などが提案されている。 同時に.患者の心理カウンセリングや家族との適切なコミュニケーションにも注意を払うべきである。 患者の状態を注意深く観察し.適時に医師と連絡をとる。
7.酸素療法と補助呼吸のポイントについて具体的に指示する。
(1) オキシメーターを用いてSpO2をモニターする。
(2) 特に急性肺水腫やCOPDの既往がある患者には.入院後に血液pHを評価する。
(3) SpO2が90%未満の場合は.酸素療法を考慮する。 中等度の心不全患者ではSpO2の低下を検出することができ.必要に応じてFiO2を100%まで増加させ.SpO2に応じて調整することができる。 明らかな呼吸困難のある患者には.搬送中であってもできるだけ早期に非侵襲的換気を行うことが特に推奨され.PS-PEEPモデルが推奨される。
8.症状を改善するために.ガイドラインでは利尿剤と血管拡張剤を早期に投与することを提案している。 開始はフロセミド20mg～40mgの静脈内投与で.急性脱落患者では開始用量は前回の最大経口投与量を下回らない。 収縮期血圧が正常または高い（SBP≧110mmHg）患者には.血管拡張薬を静脈内投与してもよい。 また.利尿薬の静脈内投与の至適投与量とタイミングについては.明確で十分なガイダンスがないことに注意すべきである。 心室速度の速い心房細動を合併したAHF患者では.心配糖体の静脈内投与が可能であり.現時点ではβ遮断薬も第一選択薬として推奨されている。
9.AHF（心原性ショックを除く）で慎重に使用すべき薬剤。
(1) 急性心不全ではオピオイドのルーチン使用は推奨されない。
(2) ガイドラインでは.SBP＞110mmHgの患者に血管収縮薬を使用する適応はない。一方.交感神経刺激活性薬は.低心拍出量の改善後.血圧が安定したら中止すべきである。
10.現在の標準的な経口薬による治療。
(1) 減圧型心不全を呈するAHF患者に対しては.患者の予後と症状を改善する経口薬の維持に全力を尽くすべきである。
(2) 新規発症のAHF患者に対しては.血行動態が安定した後に標準的な経口薬の投与を開始するよう全力を尽くすべきである。 特にβ遮断薬は心原性ショック以外のAHF患者にも安全に使用できる。
11.救急外来での退院に関する考慮事項。 病因が明らかで.急性脱抑制のために入院を繰り返している患者については.以下の条件を満たせば.救急治療後に退院できる：
(1) 患者が状態の改善を訴える；
(2) 安静時心拍数＜100 bpm；
(3) 立位低血圧がない；
(4) 正常な尿量；
(5) 室内酸素飽和度＞95％；
(6) 高血圧がないか.または中等度；
(7) 糖尿病がないか.または中等度；
(8) 心不全がないか.または中等度。
(6)腎機能の悪化がないか.または中等度である。 慢性疾患管理プログラムは.緊急迅速退院後直ちに開始されるべきであることが強調された。 一方.新たに発症したAHFは救急外来から直接帰宅させることはできず.治療を継続するためには中間病棟でさらに病因を明らかにする必要があり.その後に管理計画に入れることができる。
12.病棟とICU/CCUの治療ポイント。
(1)心肺蘇生（CPR）が即座に行える場所に患者を配置すること.
(2)専門看護師のケアと医師の治療が必要であること.
(3)ハイリスク患者はCCUに入院させ.専門的な治療を行うことが推奨されること.
(4)AHF患者のためにグリーンチャンネルを設置すること。
13.院内モニタリングの注意点。
(1) 患者の体重を毎日測定し.正確な体液バランスを記録する必要がある。
(2) 標準的な非侵襲的モニタリングを行い.脈拍.呼吸数.血圧などを指標とする。
(3) 腎機能と電解質を毎日検査する。
(4) 退院前のナトリウム利尿ペプチドの検査は.退院後の治療計画を立てるのに役立つ。
14.ハイリスク患者に対する退院基準とフォローアッププログラムが開発された。
(1)退院基準：①退院24時間前に血行動態が安定し.体液量が正常で.標準的な内服薬があり.腎機能が正常であること.②セルフケアについて説明を受けていること。
（2）フォローアップ計画：①疾患管理システムに登録.②退院後1週間以内に主治医によるフォローアップ.③慢性心不全患者は心不全フォローアップコホートに含まれる。
15.心原性ショックの診断と治療のポイント。
（1）血液量は十分であるが.依然として低血圧（SBP <90mmHg）.低灌流疾患症状を伴うものと定義される；
（2）心原性ショックが疑われる患者に対しては.心電図検査と心臓超音波検査を直ちに行うべきである；
（3）動脈カテーテル検査の侵襲的モニタリングが必要である；
（4）心原性ショック患者の血行動態をモニターする最適な方法は.肺動脈カテーテル検査と肺動脈カテーテル検査である；
（5）心原性ショック患者の血行動態をモニターする最適な方法は.肺動脈カテーテル検査と肺動脈カテーテル検査である。 肺動脈カテーテル検査を含め.結論は出ていない。
(5) 容積負荷のエビデンスがない場合.第一選択療法として容積補充が推奨される。
(6) 心拍出量を増加させるためにドブタミンを使用することができ.特に経口β遮断薬を服用している慢性心不全患者ではレボシメンダンを考慮することができる。
(7) 収縮期血圧の維持が困難な場合.心拍出量を増加させるために血管作動薬.ノルエピネフリンなどを早期に使用することができる。 (7) 収縮期血圧の維持が困難な症例では.ドパミンよりも血管作動薬.ノルエピネフリンの早期投与が望ましい；
(8) 専門機関への迅速な紹介；
(9) 大動脈バルーン拡張術は推奨されない；
(10) 難治性心原性ショックに対しては.短期間の機械的循環補助が考慮されることがあるが.患者の年齢.併存疾患.神経学的状態を考慮する必要があり.機械的循環補助が望ましいかどうかは定かではない。