心不全の標準治療について語る-第1回「全国心不全の日」を前に執筆 2015年11月26日の第1回「全国心不全の日」を前に.心不全の標準治療について語る必要がある。 心筋梗塞や脳梗塞などの一般的な心血管疾患や脳血管疾患は一般の人にもよく知られているが.心不全という概念についてはほとんどの人がほとんど知らず.心不全の認知度や重要性は極めて低い。 では.心不全とは何か？ 心不全は.心臓の構造的または機能的異常の結果として心室の充満または駆出能が障害される複雑な臨床症候群群であり.呼吸困難や倦怠感（活動耐容能の制限）.体液貯留（肺うっ滞や末梢水腫）を特徴とする。 心不全は罹患率の高い様々な心臓病の重篤な末期症状であり.今日最も重要な心血管疾患の一つである。 特に.冬の到来とともに気温が徐々に低下し.高血圧患者では血圧が徐々に上昇し.冠動脈疾患患者では心筋虚血エピソードの頻度が著しく増加し.これらの疾患の下流に位置する心不全の発生率が著しく増加している。 最近.当病棟では急激な血圧上昇による急性左心不全や急性冠症候群.心筋虚血や心筋梗塞による心不全の患者が多く入院している。 心不全は心房細動と並んで.循環器領域でいまだ克服されていない2大拠点の1つである。 Brauwaldが言うように.”過去半世紀の間に.心血管疾患の予防.診断.管理は著しく進歩し.先進国における心血管疾患による死亡は3分の2に減少し.ACS.弁膜症.先天性心疾患.高血圧.不整脈による死亡はすべて著しく減少した。 心不全の分野だけが例外である。” 心不全は65歳以上の患者の入院原因の第一位であり.患者の長期予後は悪く.5年生存率は50％以下であり.死亡率は乳癌や腸癌などの進行癌の2-3倍であり.人々の健康にとって深刻なリスクである。 しかし.『』や『新浪愛奇医』のホームページで全国から患者からの問い合わせを受け付けたところ.多くの場所.病院.医師.患者が心不全について十分な知識を持っておらず.治療法も標準化されていないため.多くの心不全患者のQOLや障害率が著しく低下していることが分かった。 QOLは著しく低下し.障害率と死亡率は著しく上昇する。 国家循環器病センター.中国医師会心不全専門委員会.中国健康促進基金会は共同で11月26日を「国家心不全の日」と定め.2015年の「国家心不全の日」のテーマは以下の通りである。 2015年「全国心不全の日」のテーマは「心不全を理解し.診断と治療を標準化する」である。 では.心不全の治療を標準化するにはどうすればよいのだろうか。 (1)まず.心不全の原因をコントロールすることである。 心不全になる前の段階では.心不全の危険因子である血圧のコントロール.冠動脈疾患の積極的な治療や血糖コントロール.減量.アルコール乱用の回避.リウマチ熱のコントロールなどを行い.その結果生じる心臓の構造変化を回避することが重要である。 (2)第二に.心不全の症状を認識する必要があります。 最も典型的な症状は.活動後の息切れ.疲労感.運動耐容能の低下で.夜間横になれない.無理に座らせると楽になる.夜間に呼吸困難のエピソードがあるなど.症状は徐々に悪化し.初期の段階では.生活や仕事がいつもと変わらない昼間でも.病院での検査で問題が見つからないことがあります。 徐々に病気が進行し.咳の程度が重くなり.ピンク色の泡のような痰が出るようになり.これらの症状は左心不全の症状です。 二重の下肢浮腫.倦怠感.食欲不振.胸腹水が多い.肝臓の痛みや青あざは右心不全の症状です。 上記のような症状が現れたら.できるだけ早く病院に行って.心不全の可能性があるかどうかを調べる必要があります。 (下の写真は左心不全＋右心不全の典型的な写真です) (3)上記のような心不全の症状がある場合は.病院で心臓超音波検査.心電図検査.胸部レントゲン写真を撮り.血液検査では定期的な血液検査.肝機能.腎機能.電解質.甲状腺機能.脳性ナトリウム利尿ペプチドなどを調べ.心筋梗塞が疑われる場合は超音波検査でトロポニンTの検査も行うことをお勧めします。 呼吸困難の場合.脳性ナトリウム利尿ペプチドが35ng/L以下であれば心不全を支持せず.脳性ナトリウム利尿ペプチドが有意に増加していれば心不全を強く示唆する。 心臓超音波検査では.心臓の構造と機能.特に重要な左室拡張末期内径と左室駆出率を定量的に分析することができる。 これらの検査の目的は.(a)心不全の存在を確認すること.(b)心不全の原因を特定し.その原因を治療することで.常に最も効果的で正しい治療計画を立てることである。 インターネットで相談される患者さんの多くは「拡張型心筋症心不全」とおっしゃいますが.左室拡張末期内径と左室駆出率は正常範囲ですので.拡張型心筋症は完全に除外できます。 しかし.さまざまな検査で心不全の原因がわからず.臨床的に「拡張型心筋症」を考える心不全患者は多い。 逃げ道はないのでしょうか？ 実は方法はある。 抗不全治療の標準化である。ガイドライン委員会の委員長でノースウェスタン大学循環器科のクライド・W・ヤンシー教授は.次のように述べている。「適切な心不全患者に適切な治療を適切な時期に適切な方法で行えば.死亡リスクは非常に劇的に減少し.50％も減少する。 10人の患者に適切な治療を施せば.少なくとも1人の患者の命が救われる可能性があります」。 (4)抗心不全治療.私は心不全の質問に答えるたびに.この段落をコピーしています：「抗心不全薬治療.もし患者に胸のつかえや息切れ.浮腫などの症状があれば.まず利尿薬を使用し.胸のつかえや息切れ.浮腫の症状を和らげ.体重を安定させて “ドライウェイト “にします。 「次に.アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬.ベタブロッカー.心不全の予後を改善するその他の薬剤を.目標量または最大耐容量までゆっくりと用量を調節しながら使用し.アルドステロン受容体拮抗薬を通常1日1回最大20mgまで使用します。” なぜこの一節が繰り返されるのか？ 症状の緩和は利尿薬の最初の使用ですが.間違いなく “輸液療法 “ではなく.多くのコンサルタントは.繰り返し.心不全発作が病院の輸液療法に.心臓の負担を増加させる理由がないため.病院の輸液に行かないことを強調した。 同時に.アンジオテンシン変換酵素阻害薬は心不全治療の「要」であり.禁忌がない限り使用しなければならない。 β遮断薬は.心不全の突然死の発生率を低下させ.心不全の予後を改善することができる唯一の薬剤であり.使用するだけでなく.目標量または最大耐容量を守って使用しなければならない。 しかし.早期の使用は.心機能を損なう可能性があり.心機能が有意に改善した後3ヶ月に使用され.この3ヶ月の期間は.用量の増加は遅く.忍耐強くする必要があります。 心不全の予後を改善するもう1つの薬剤はアルドステロン受容体拮抗薬で.国内ではスピロノラクトンですが.実は利尿薬でもあり.一般的な最大用量は1日20mgで.心筋のリモデリングを改善し.用量を増やす必要はありません。 心不全の治療を標準化し.同時に塩分と水分の摂取量をコントロールし.摂取量に対して摂取量を減らし.風邪やインフルエンザを予防し.適切な運動.心臓リハビリテーションを行い.対策を講じましょう！