肝内胆管結石は臨床的によく見られるものです。 左側の複雑な肝内胆管結石に対しては.患部の肝区画の切除が最も効果的な治療法です。 温州医科大学第一病院では.2003年11月から腹腔鏡下左肝葉全摘術による肝内胆管結石の治療を開始し.2008年10月までに24例の治療に成功している。 治療効果を解析するために.筆者は対照研究として.同時期に従来の開腹左肝葉切除術を受けた患者の中から.各年度に腹腔鏡下肝切除術と同数の症例を無作為に選択した。 その様子を以下に報告します。 データおよび方法 1.一般データ：腹腔鏡グループは24例で.男性7例.女性17例.年齢は27歳から63歳で.平均48歳であった。 左肝内胆管結石18例，左・右肝内胆管結石6例，胆嚢結石10例，総胆管結石11例であり，24例中5例が軽度の黄疸を呈していた． 肝機能はChild Aが19例.Child Bが5例であった。 1例に胆道手術の既往があった。 オープングループは24例で.男性6例.女性18例.年齢は35-68歳.平均50歳であった。 左肝内胆管結石が16例.左・右肝内胆管結石が8例.胆嚢結石が8例.総胆管結石が9例であった。 そのうち6人は軽度の黄疸であった。 肝機能は18例でChild A.6例でChild Bでした。 1例は原発性胆道手術の既往があり.1例は続発性胆道手術の既往があった。 2.手術方法：腹腔鏡下手術群では，全身麻酔下に気管挿管を行い，腹腔鏡下手術群では，全身麻酔下に気管挿管を行い，腹腔鏡下手術群では，全身麻酔下に気管挿管を行った。 a.2 腹腔内圧14mmHg（1mmHg＝O.133kPa）で気腹確立。 30度腹腔鏡挿入後.直視下に12mmトロカールを剣状突起下と左鎖骨中縁下に.5mmトロカールを右鎖骨中縁下に挿入した。 左肝静脈の幹または枝を慎重に分離し.第二肝門部から適切に離してクランプで閉じる。 肝円形靭帯の左側で.超音波ナイフで肝組織を切断し分離する。 肝切断面の太い血管は.はっきりと分離してから.チタンクリップで直接クリップする。 左肝切断部の拡張した肝内胆管を開通し.総胆管を縦に切断し.胆道鏡（（）オリンパス）を用いて胆管を探索し結石を摘出します。 胆嚢を摘出した。 左肝管部は3oビクリル縫合糸で連続または断続的に縫合し.縫合の締まり具合をT字管からの注水で判断し.肝創傷切片にフィブリンゲルを噴霧する。 切除された肝切片などは.やや拡大された切開部から標本袋に入れられた状態で取り出された。 左肝部.肝門部それぞれにドレナージチューブを設置した。 開腹群では.全身麻酔後仰臥位とし.右肋骨縁の斜め切開または右腹直筋切開で定型的に胆嚢を摘出し.総胆管を切開して結石の探査と除去を行い.左肝外葉を切除してTチューブをドレーンした。3. 統計方法：統計ソフトsPSs 12.Oを適用した。 測定データには£検定を.計数データにはZ2検定を使用した。 結果 腹腔鏡群の24例すべてが無事に手術を終了した。 腹腔鏡下左葉切除術に胆嚢摘出術と結石除去のための総胆管探査を併用した症例は17例で.総胆管縫合術のステージIが5例.Tチューブドレナージが12例.左葉切除術に胆嚢摘出術が5例.左葉切除術に結石除去用の総胆管切除と左葉切除が各1例である。 全例に腹腔鏡下胆管鏡検査または手術中の結石除去術を実施した。 開腹群24例のうち.結石回収のために左葉切除＋胆嚢摘出＋胆管切開を行ったのは20例で.総胆管縫合術Stage Iを行った2例とTチューブドレナージを行った18例.左葉切除＋胆嚢摘出＋Tチューブドレナージ3例.左葉切除＋胆嚢摘出1例が含まれました。 術中胆管鏡下胆道探査または結石摘出を12例に実施した。 全例が手術と病理検査により.肝内胆管結石.左肝外葉胆管の拡張.慢性炎症と線維化であることが確認された。 年齢.性別.肝内胆管結石の分布.肝機能分類は腹腔鏡群と開腹群に差はなかった。 平均手術時間は腹腔鏡群の方がopen群より長かった［(162 soil 42) min vs (135±37) min, f=2.368, Po.05］． 腹腔鏡群では輸血は行わず.開腹群では1例で濃厚赤血球を2単位輸血した。 胆汁漏は腹腔鏡群で2例発生したが.術後3日と5日で自然消退.胸水は1例発生したが胸腔穿刺・吸引で消退.小肝内胆管結石は3例残存していた。 開腹群では，術後に腹膜液感染1例，肝膿瘍1例，切開部感染1例，肝内胆管結石残留2例が発生した． 術後合併症の発生率は，両群間に統計的有意差は認められなかった（25.O% 対 20.8%, z2=O.123, P>0.05）。 術後平均在院日数は腹腔鏡群が（6.9±1.9）日.開腹群が（10.5±2.4）日であり.有意差が認められた（£ I 3.043, P<0.01）。 術後は両群とも血清トランスアミナーゼの一過性の上昇がみられ.退院時には黄疸は治まった。 両群とも周術期死亡はなかった。 腹腔鏡下手術群では，13例がTチューブを装着して退院，10例が術後28-35日で退院，3例が術後42-60日に胆道鏡で残存胆石を除去して退院となった． 腹腔鏡下手術群22例，開腹手術群20例の計42例（87.5％）が経過観察され，経過観察期間は2～48カ月（平均16カ月）であった． 腹腔鏡技術の急速な発展に伴い.腹腔鏡下肝切除術の技術も向上しています。 腹腔鏡手術は.肝縁部の良性腫瘍の切除から.肝内の良性・悪性腫瘍の切除.転移に対する通常の肝切除へと発展してきましたが.症例の選択と技術的要求が非常に高いのが現状です。 Couinaud II, III, IVa, V, VI セグメントに病変があるものは腹腔鏡下肝切除の最良の適応であり.その中でも左外葉の正規切除は腹腔鏡下肝切除のゴールドスタンダードになると期待されていますL1'2]。 筆者は.肝内・肝外胆管結石の治療において.腹腔鏡下胆道鏡下手術と腹腔鏡下正左肝葉切除術を組み合わせて成功し.肝胆道結石の治療に新たな選択肢を提供することができました。 包括的な文献によると.腹腔鏡下肝切除術は出血.輸血率.合併症率.罹患率と死亡率の点で開腹肝切除術と同等であり.消耗・摂食時間.鎮痛剤の使用.入院期間.職場復帰時間.満足度の点で開腹肝切除術より著しく優れているが.手術時間は若干長く.手術費用は高くなるとの報告がある。 筆者の研究では，肝内胆管結石の治療において，open群に比べ腹腔鏡群では平均手術時間が長くなったものの，術中出血率や術後合併症率に統計的に有意な差はなかった。 術後の平均在院日数は腹腔鏡群の方が開腹群より有意に短かったが，これは腹腔鏡群の小切開，術後の外傷性炎症反応の軽度化，免疫機能への干渉が少ないという低侵襲性の利点と関連していると思われる． さらに.中位および遠隔胆管結石の再発率は両群で同程度であった。 術中の出血をいかに防ぎ.出血をコントロールし.出血を抑えるかが.手術を成功させ.患者さんの術後の回復を良好にするポイントであり.腹腔鏡の「低侵襲性」の意味でもある。 筆者の経験では.（1）患者ごとに十分な術前準備を行うこと。 肝機能が良好で.凝固異常のない患者を選択して手術を行うべきである。 結石の分布.位置.大きさ.肝臓の形態は.術前に超音波検査.CT検査.MRCP検査で判断する必要があります。 肝臓の左外葉に限局した結石が理想的で.総胆管結石や胆嚢結石を伴うこともあります。 (2) 外科医は伝統的な肝臓手術の教育を受け.腹腔鏡技術に熟練しており.丁寧かつ忍耐強く手術を行うべきである。 超音波止血器.血管閉鎖器などの肝切開用止血器具など.優れた手術器具を用意すること。 (3）腹腔鏡下で左外肝葉動脈と門脈の枝をそれぞれ慎重に分離し.左肝静脈の幹や枝をクランプすることが.手術成功のための重要なステップである。 (4) 肝切除手術では肝実質の剥離がメインとなるが.超音波ナイフによる肝組織の切断・剥離は組織損傷が少なく.出血も少なく.肝内管の露出も容易であるなどの利点がある。 (5) 術中腹腔鏡下胆道結石除去術は.肝臓内外の胆管結石の除去に資するものである。 結論として，腹腔鏡下左肝外葉切除術に術中・術後胆管鏡下結石除去術を併用することで，複雑な左側肝内胆管結石の治療に効果的である． 腹腔鏡手術は安全性が高く.従来の手術と同等の効果が得られるだけでなく.低侵襲手術の利点である外傷が少ない.術後疼痛が少ない.回復が早いなどの特徴があり.推進する意義があると思います。