はじめに：脳機能領域（言語野.運動野）の病変除去は脳神経外科の課題である。 従来.これらの手術は全身麻酔下で行われ.個人差や病変の伝播による脳機能領域の位置のばらつきがあるため.術中における正確な脳機能領域の決定が困難であり.術後の言語・運動・感覚機能障害を招きやすく.患者の術後のQOLを低下させ.家族や社会に負担を強いることになる。 近年.術中覚醒全身麻酔法が脳神経外科医や麻酔医の間で徐々に注目されるようになってきた。 術中に患者を覚醒させ.患者が覚醒している間にニューロナビゲーションや神経生理学的手法を用いて術中の脳組織の解剖学的・機能的局在を確認することで.腫瘍を摘出しながら起こりうる脳機能領域の損傷をリアルタイムでモニターし.脳機能を最大限に保護することは.現在の脳機能領域手術の新しい戦略である。 ある研究では.麻酔覚醒下での脳機能領域手術の全切除率は83.3％.二次切除率は16.7％であり.術後100％の症例で重度の運動.感覚.言語機能障害がなかったと報告している。 別の研究では.覚醒麻酔下での機能的脳手術28例において.術後失語症の増悪を認めた症例は1例のみであり.残りの27例では術後に神経機能障害の有意な悪化は認められなかったと報告している。 術中覚醒麻酔の主な難点は.神経学的検査中に患者が完全に覚醒し.術者と協力して指示を完遂できること.覚醒時の鎮痛が不十分だと患者の興奮を招きやすいこと.鎮痛が過剰だと呼吸抑制や過呼吸を招きやすいこと.手術体位によって患者が気道を開きにくいこと.などである。 このような患者に対する麻酔の安全性を確保し.患者を「睡眠-覚醒-睡眠」の状態の間をスムーズかつ迅速に通過させることは.麻酔科医にとっての課題である。 このプロジェクトでは.麻酔中の機械換気を維持するために最新のシュプリームマスクを使用し.覚醒時の咽頭不快感を軽減するためにマスク表面にリドカインクリームを塗布した。 術中鎮痛には.代謝の速い完全な全身麻酔薬と.頭皮や硬膜への長時間作用型局所麻酔薬の浸潤.レミフェンタニルやトラマドールなど作用機序の異なる鎮痛薬の併用など.マルチモーダル鎮痛を用いた。 麻酔薬の中止後.患者は速やかに覚醒し.喉頭マスクが外される。 興奮.呼吸抑制.循環不安定.頭蓋内圧亢進.前回の覚醒時の痛みや不快感による再麻酔時の気管挿管困難などの問題は解決されている。 この方法と使用する薬剤は.電気生理学的モニタリングへの干渉を最小限に抑える。 実施手順：当院脳神経外科の機能的脳領域の病変に対して術中覚醒を必要とする開頭術患者を対象とした。 除外基準：①腹臥位手術.②重篤な肝・腎機能障害.心肺障害のある患者.③気道困難の可能性のある患者（例：過体重.複合型睡眠時無呼吸症候群の患者）。 麻酔：ルーチンの心電図モニターに加え.局所麻酔下で橈骨動脈穿刺により直接動脈圧をモニターし.呼気終末二酸化炭素分圧（PetCO2）と脳波（BIS）をモニターする。 麻酔はプロポフォールとレミフェンタニルで誘導し.患者が意識を失いBISが40～60に維持された時点で.リドカインクリームを塗布したシュプリーム喉頭マスクを挿入した。 呼吸を維持するために機械換気を行い.BISを40～60に維持するためにプロポフォールとレミフェンタニルを持続注入し.セボフルランを吸入して麻酔を維持した。 麻酔中は強心剤は使用しなかった。 局所浸潤麻酔は.長時間作用型局所麻酔薬0.25％ロピバカインを用い.頭蓋鋲.手術切開部.フラップ基部の周囲に適用した。 頭蓋フラップを開いた後.トラマドール1mg/kgを静脈内注射し.局所麻酔薬を浸潤させた大きな綿パッドを硬膜の上に5分間置き.硬膜を切開し.その間にセボフルランの吸入を中止し.イソプロテレノールとレミフェンタニルの注入を中止した。 患者の潮容積が正常になり.意識と方向が回復した時点でマスクを外した。 機能皮質を見つけ.局在させるために皮質電気刺激を行う。 脳内病変が除去されると.イソプロテレノールとレミフェンタニルによる麻酔導入後.頭蓋閉鎖時の不快感を軽減するためにSupremeマスクが装着され.手技終了まで麻酔が維持される。 シュプリームマスクは.食道ドレナージマスクの原理に基づいた新しい使い捨てマスクで.口腔咽頭の解剖学的湾曲に適合する独自のプレシェイプデザインにより.挿入が容易で.より正確に位置合わせができる。 挿入時および抜去時の血行動態への影響が軽減される。 2.術中覚醒麻酔へのマルチモーダル鎮痛の適用は.マルチモーダル鎮痛の意味合いを豊かにした。 例えば.リドカインクリームのシュプリームマスク表面への塗布.代謝の速い全身麻酔薬と長時間作用型の局所麻酔薬の併用.レミフェンタニルとトラマドールのような作用機序の異なる鎮痛薬の併用などは.すべてこのプロジェクトの革新である。