肛門疾患は罹患率が高く.手術が最も有効な治療法であることが多い。 入院手術.外来手術.日帰り手術などの専門麻酔は.麻酔のサブスペシャリティを形成している。
I. 症例の選択
肛門疾患は慢性疾患であるが.重篤な疾患を合併していることも多く.術前の十分な準備と症例の選択が特に重要である。
1.高齢者。 高齢者は日常生活環境への依存度が高く.入院手術は安全に行えるが.術中の血行動態変化のリスクが高くなるという研究結果もある。
2.閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の合併。 ASAのガイドラインでは.OSA合併手術は一般的に閉塞が軽度で.外傷の少ない手術や表面的な手術であり.術後は痛みを抑えるために大量のオピオイドを必要としない。
3.慢性閉塞性肺疾患（COPD）：COPD患者の周術期肺感染症.うっ血性心不全の合併症が増加し.術前の喫煙は.感染を制御し.禁煙する必要があります。
4.過度の肥満：高血圧やうっ血性心不全は肥満患者に多く.さらに肥満患者では手術中やPACU観察中に呼吸器合併症が増加する。
第二に.麻酔法
肛門手術に理想的な麻酔法は今のところない。 肛門の神経血管は豊富で.神経構成が複雑で.麻酔や術後鎮痛の必要性が高い。 局所麻酔.局所ブロック（CEB.SA.CEA.CSEA）.全身麻酔.複合麻酔が肛門手術に適用できますが.それぞれの方法には長所と短所があります。
1.局所麻酔：医師による局所ブロック.注射針多点注射穿刺点は歯状線に位置し.細い注射針.熟練した注射の痛みを軽減することができ.その成功は外科医の経験と患者の協力に依存します。Lohsiriwat Vら]成人外来肛門手術麻酔222例の単純な肛門周囲局所浸潤は安全かつ効果的であり.尿閉の発生率は低い;Mariani Pら]肛門手術麻酔222例の単純な肛門周囲局所浸潤は安全かつ効果的であり.尿閉の発生率は低い;Lohsiriwat Vら]成人外来肛門手術麻酔222例の単純な肛門周囲局所浸潤は安全かつ効果的であり.尿閉の発生率は低い。 7.5mg/dlロピバカイン局所麻酔外来3-4度輪状痔核切除術.96％の患者の術中VASは4を超えず.明らかな副作用はない;局所麻酔手術は簡単で.術後合併症が少なく.低コストですが.不完全な局所浸潤ブロックの発生率が高く.外傷の局所浮腫による局所浸潤は.手術の分野と術後の回復に一定の効果があります。
2.局所ブロック：肛門神経の分布により.手術範囲は肛門または会陰に限られ.麻酔平面はL1-S5まで可能である。
3.硬膜外麻酔（CEA）：肛門手術における低レベル硬膜外麻酔の利点は.術後に硬膜外鎮痛のためにカテーテルを留置できることですが.観察時間が長くなるため.入院患者に適しています。 中国の肛門手術では低位硬膜外麻酔が多く.海外の肛門手術では低位硬膜外麻酔は少ない。 硬膜外単回術後鎮痛と仙骨鎮痛の効果は似ている。
4.腰椎麻酔（SA）：腰椎麻酔（またはサドル麻酔）は.直腸や肛門の手術で広く使用されています。 腰椎麻酔は.作用の発現が速い.受け入れやすい.コストが小さいなどの利点があり.小口径.ペン先穿刺針の適用.腰椎麻酔後穿刺頭痛（PDPH）の発生率はわずか0〜2％に減少した。 腰椎麻酔は一過性神経刺激症候群（TNS）の発生があるが.リドカインやブピバカインが依然として最もよく使用される局所麻酔薬である。 リドカインによる一過性神経根刺激症候群（TRI）の最初の症例は1993年に報告され.Zaric Dらによって1,437例の腰椎麻酔患者のメタアナリシスが行われた。 そのうち120人がTNSを発症し（8.35％）.リドカインは他の局所麻酔薬の7.16倍強力であった。 高濃度のリドカイン重鎮溶液は使用を制限する。
最近.肛門手術の腰椎麻酔のトレンドは.局所麻酔薬の投与量を減らし.最小有効量を探ることである。 外来肛門手術の腰椎麻酔では.少量の重比重および軽比重のリドカイン.ブピバカイン.ロピバカイン選択麻酔が使用され始めている。 Gudaityte Jらは.成人の肛門手術における0.5％重心ブピバカインの腰椎麻酔の適切な用量は4～5mgであり.7.5mgでは感覚遮断と運動遮断が過度に延長すると結論している。 肛門手術における少量ブピバカイン腰椎麻酔は.0.3%ブピバカイン1.4mlで手術の必要性を満たすことができ.副作用も少ない。 肛門手術の少量ロピバカイン腰椎麻酔.その0.375％重心ロピバカイン7.5mg腰椎麻酔は肛門手術のニーズを満たすことができ.循環安定性.軽い運動ブロック.少ない尿閉.黄HWらは.肛門手術の3mgと6mgブチルカルバメート（エピネフリンを含む）腰椎麻酔の量を比較し.3mgの平面はT12.6mgの平面はT9であり.それは手術に十分な麻酔を提供することができます。 肛門手術に十分な麻酔を提供できる。 また.3mgは徐脈の発生率を有意に減少させることができ.低血圧の発生率も減少する傾向がある。
5.仙骨麻酔（CEB）：仙骨麻酔は.肛門括約筋の弛緩が良好で.ブロック範囲が小さく.下肢ブロックが軽く.術後の回復が早く.合併症が少なく.呼吸・循環への影響がわずかで.術後の鎮痛が良好です。 仙骨ブロック1回で肛門手術のニーズを満たすことができる。 仙骨ブロックは小児の外来手術や術後鎮痛に広く用いられている。 成人では後天的な影響による変動率が高いため.その失敗率は12.5％～1％であり.変動要因に加えて.麻酔科医の技術レベルに直接関係している。 修正仙骨麻酔の適用により.その成功率は大幅に改善された。 最近.成人の肛門手術に仙骨ブロックが使用されたことが報告されている。 Silvani Pらの観察によると.小児では全身麻酔導入後.高容量低濃度（0.1％.1.8ml/kg）または低容量高濃度（0.375％.0.5ml/kg）のロピバカイン仙骨ブロックを施行し.術中鎮痛は両群とも十分であったが.術後鎮痛は高容量低濃度群の方が低容量高濃度群より長かった（平均952分.0.5ml/kg）。 (1.5％リドカイン20mlで外来成人婦人科会陰小手術を施行.失敗率4.1％.平均平面T10.PACU滞在時間平均74.30分.退院延長なし。
6.全身麻酔（GA）：肛門手術の全身麻酔は.特に小児によく用いられる方法である。 近年では.作用発現が早く.半減期が短く.蓄積性がなく.コントロール性が高く.副作用の少ない鎮静薬.麻酔薬.筋弛緩薬が手術麻酔に広く用いられている。 プロポフォールは作用発現が早く.覚醒の質が高く.悪心・嘔吐を抑制する。吸入麻酔薬のセボフルランやデスフルランは血液ガス分配係数が低く.さらに短時間作用型鎮痛薬のレミフェンタニルやアルフェンタニルターゲットコントロール点滴などと組み合わせて.肛門や腸の外来手術で急速に普及している[18]。 短時間作用型と長時間作用型を適切に使用することで.副作用を軽減することができ.早期退院にも影響しない。 欠点は.これらの薬剤がまだ比較的高価であることである。 気管挿管の代わりに.短時間の肛門手術の全身麻酔は.喉頭マスクやスリーブ付き口腔咽頭エアウェイで行うことができ.手術中にBISで麻酔深度をモニターすることができるため.全身麻酔薬の投与量を減らすことができ.強心薬や拮抗薬の使用を避けることができる。
7.複合麻酔：局所麻酔はしばしば複合MAC;局所ブロック成人はしばしば複合静脈内鎮静.子供より複合全身麻酔.腰椎硬関節麻酔も報告されている.Inselmo PMらは.ブピバカイン仙骨ブロック複合全身麻酔セボフルランを持つ子どもたちは.より速くプロポフォールの効果よりも発見した.Kokinsky Eは子供たちが非仙骨麻酔複合静脈内フェンタニルは.効果的な鎮痛の効果を増加させることはありませんが.吐き気. 嘔吐の副作用が増加した。 Sun MYらは.外来腹臥位肛門手術448例を検討し.深部鎮静のためにプロポフォールとケタミンを併用した局所麻酔は安全で効果的であり.PACUの使用を減らし.できるだけ早期に退院できるとしている。 とプロポフォールを併用することで.ケタミンに関連した異常行動反応を有意に予防することができた。
III.合併症の予防と治療
術後合併症の発生を予防または減少させることは.肛門手術の早期退院に重要な役割を果たし.重篤な合併症は退院遅延や再入院の原因となる。 術後出血.疼痛.悪心・嘔吐.尿閉が肛門手術の再入院の主な原因です。
1.出血：ほとんどのデータによると.術後出血の割合は非常に低いものの.患者を再入院に追い込んでいる。 手術の1週間前に抗凝固薬を中止し.執刀医が注意深く止血を行い.局所止血ドレッシング材や止血剤を塗布することで.術後の出血に対して一定の予防効果がある。
2.悪心・嘔吐：肛門手術後の悪心・嘔吐の発生率は高い。 腸の手術自体が術後に吐き気や嘔吐を起こしやすいこと.食後の麻酔が早すぎると吐き気や嘔吐を起こしやすいこと.術後の激痛自体が吐き気や嘔吐を起こしやすいこと.オピオイドを常用すると吐き気や嘔吐を起こす可能性があること.オピオイドの合理的な使用と早期の吐き気や嘔吐予防が不可欠であること.などが挙げられる。 Khalil SNをはじめとする小児の研究では.ブピバカイン.ロピバカイン仙骨ブロック＋ハロセン.笑気ガス浅めの全身麻酔や 麻薬性鎮痛薬の回避により.PONVの発生が減少した。 ハロペリドール.オンダンセトロン.デキサメタゾンなどの予防的投与は.術後の悪心・嘔吐に対してよりよい効果があることを示す多くのデータがある。
3.術後疼痛：肛門手術後の術後疼痛をコントロールする目的は.副作用の少ない良好な術後鎮痛を提供することである。 多剤併用バランス鎮痛法がしばしば用いられる。 Tsui BCらは.小児における仙骨鎮痛の経過を検討・分析し.オピオイドの仙骨内注入は外来手術を受ける小児の鎮痛に満足のいくものであるが.好ましくない副作用をもたらすと結論づけている。Van Elstraete ACらは.成人の肛門手術後の術後鎮痛にコレスチポールの仙骨内注入を用いている。 さらに.術前の鎮痛と術後の非ステロイド性鎮痛抗炎症薬の経口投与もよく使われる選択肢である。
4.尿閉：肛門手術後によくみられる合併症である。 主な原因としては.麻酔の影響.高齢者.術後の痛み.ベッドでの排尿に慣れていない.などが挙げられる。Pertek J.P.は.尿閉の発生率は麻酔方法とは関係ないと考えている。 一般に.オピオイドの使用.特に髄腔内投与や硬膜外投与は尿閉の発生を増悪させると考えられている。長時間作用型の局所麻酔薬は短時間作用型の局所麻酔薬よりも発生率が高く.前立腺疾患のある患者では発生率が高い。豊永敏彦らは.周術期の輸液量の増加.術後疼痛は術後尿閉の独立した危険因子であるとしている。尿路疾患の術前治療.術前の膀胱の空っぽ化.術後最初の排尿前の水分量の制限.早期の土下座は尿閉の発生を改善することができる。
Ⅳ.退院基準
ほとんどの患者は.手術後.入院患者に戻すために麻酔回復室に一定期間滞在する必要がある。 外来手術や日帰り手術の退院基準は.患者が退院できるかどうかの安全な指標となる。 一般的には.麻酔からの回復後.バイタルサインが安定し.意識が覚醒し.明らかなめまい.吐き気.痛み.出血などがなく.自由に動き回れるところまで回復すれば退院できる。 退院基準には次の5つがある：4つの「A」.完全に覚醒（awake）.自由に動ける（ambulation）.通常の摂食（alimentation）.鎮痛（analgesia）.排尿が陽性（micturition）。 Coloma Mらの研究では.4mgのデキサメタゾンの単回投与が肛門手術からの退院時間を短縮させたと結論付けている。
V.結論
肛門手術の理想的な麻酔は.作用発現と術後回復が早いこと.鎮静（または睡眠）が良好であること.括約筋が弛緩すること.術中鎮痛があること.術後の疼痛コントロールが満足できること.麻酔のコントロールが容易であること.術中・術後の副作用が少ないこと.退院や再入院が遅れないことなどが必要です。 様々な麻酔法にはそれぞれ長所と短所があり.新しい麻酔法の応用.伝統的な麻酔法の技術向上.経験の蓄積.管理方式とプロセスのさらなる合理化により.肛門・腸疾患の外科治療には広い展望がもたらされている。