(一) はじめに 山東胸部病院呼吸器内科 王小平 介入呼吸器内科の飛躍的な発展に伴い，気管支鏡の様々な手技は呼吸器疾患の診断と治療においてかけがえのないものとなっている。 気管支鏡手術は.患者にとって不適当な苦痛を与えることは避けられず.気管支鏡手術の術前麻酔が理想的か否かは.手術と診断・治療効果に直接影響する。 現在.気管支鏡検査に関連する麻酔は.局所麻酔.局所麻酔と静脈内鎮静法を併用した鎮痛麻酔（いわゆる無痛気管支鏡法）.全身麻酔に大別される。 今回は，まず最初の局所麻酔について紹介する。 I. 局所麻酔の概要 局所麻酔とは.局所麻酔薬を塗布し.身体のある部位の神経伝導を一時的に遮断して麻酔をかけることである。 局所麻酔は.患者が覚醒しているときに投与され.操作が簡単で.生理機能への干渉が少なく.安全で.合併症が少なく.ほとんどの中小規模の手術で使用されている。 局所麻酔の方法には.スプレー法.気管内点滴法.うがい法.リング＋膜穿刺法などがある。 一般的に使用される麻酔薬は2％リドカインである。 成人用リドカインの総投与量は一般的に25ml以下であり.高齢者や心機能障害.肝機能障害のある患者には投与量を減らす必要がある。 また.期待される麻酔効果が得られた後は.リドカインの使用量を減らすべきである。 第三.局所麻酔の方法1.咽頭のスプレー麻酔：2％リドカイン咽頭スプレー.2-3分ごとにスプレーし.毎回3-5回スプレーする。 麻酔効果が乏しく.麻酔薬の必要量が多く.挿入成功率に影響し.吐き気などの副作用が現れやすい。 2.気管内点滴法：鼻咽頭麻酔は.患者が深呼吸をするように.鼻腔に挿入された長さ約15センチメートル.約2ミリメートルのプラスチックチューブの直径に接続された注射器に基づいて.リドカインに2回注入し.毎回約2ミリリットル.最も麻酔を再生するために.声帯の流入の咽頭部分を介して麻酔薬。 3.うがい法：現在.ほとんど使用されていません。 4.超音波ネブライザー：2％リドカイン30mlをネブライザー瓶に入れ.ノズルを口の真ん中に置き.咽頭から1.5cmの位置で.10分ほど口吸入と鼻呼吸を行い.深く長い呼吸がより効果的で.鼻.咽頭.気管.気管支の粘膜を完全に麻酔させることができます。 この方法は簡単で.患者が受け入れやすい。 輪状甲状腺穿刺麻酔：下気道粘膜の表面麻酔としては最も優れた方法で.短時間・少量で効果的な麻酔が得られる。 しかし.中咽頭や鼻腔の麻酔はカバーできず.うがい法やスプレー法と併用する。 現在.当科では噴霧と輪状甲状腺穿刺を組み合わせた局所麻酔法を採用している。 操作手順1.ポジショニング：患者は仰臥位で頭を後ろに傾け.甲状軟骨の正中線を探り.下方に窪みともう一つの硬い構造物.すなわち輪状甲状軟骨と輪状軟骨に触れ.輪状軟骨と輪状軟骨の間に輪状甲状軟骨窩を覆う輪状甲状膜があり.そこが注射部位である。2.消毒（下図の①）：直径約3cmのヨード綿棒を内側から外側へ3回消毒する。3.穿刺点を再確認する（下図の②）。4.左手で患者を固定し.スプレーによる麻酔を行う。 4.左手で輪状甲状窩を固定し.できるだけ咳をしないように伝える。 5.右手で針を垂直に刺入し.突破感があったら芯を引き戻すと.注射部位に確実に空気が届く。 (下図③） 5.2％リドカインを3～5ml注入し.素早く針を抜く。 (下図④) 6.咳をさせると.麻酔薬が十分に拡散します。 (II) I. 局所麻酔＋モニター麻酔 医療の進歩発展に伴い.患者に安全で苦痛のない状態で診察や治療を受けてもらうことは.臨床医と患者の共通の願いとなっている。 ここでは.患者の不安や恐怖.強い痛みなど数回の傷害を和らげ.周術期の安全性と快適性を向上させるために.麻酔科医が局所麻酔の患者に参加し.診断や治療を受ける患者のモニタリングや鎮静剤・鎮痛剤の使用を行う.モニター麻酔の概念を紹介する必要がある。 第二に.気管支内視鏡検査介入治療における局所麻酔+監視麻酔の利点は.検査過程において.一定量の鎮静剤と鎮痛剤を静脈内投与することで.患者に一定量の一過性の睡眠プロセスを与え.検査と治療が完了した後.患者はすぐに目を覚ますことができ.検査の全過程の記憶がなく.痛みを感じないため.患者の局所麻酔の生理的・心理的な不快感を避けることができ.検査の効果と再検査率を向上させることができる。 第三に.気管支内視鏡検査は苦痛を感じることなく行うことができる。 第三に.気管支鏡検査時の鎮静・鎮痛剤の選択 一般的に使用される薬剤は.オピオイド鎮痛剤フェンタニルとそのファミリー.神経遮断性鎮静剤ミダゾラム.静脈麻酔薬イソプロテレノールとエトミデートである。 ミダゾラム：鎮静・催眠作用.抗不安作用があり.患者を鎮静させ.注意力を低下させ.検査過程を忘れさせ.患者の耐性を向上させ.ストレス反応を軽減させる。 フェンタニル：強い鎮痛作用.呼吸抑制作用.作用発現の速さなどの特徴がある。 呼吸操作に対する耐性を高めることができる。 薬理学的には.ミダゾラムとフェンタニルは相乗効果を発揮し.互いに補完し合って循環と呼吸の安定を保つことができる。 イソプロテレノール：最も一般的に使用される静脈麻酔薬で.発現が速く.持続時間が短く.鎮痛作用がないため.気管支鏡検査や治療において現在最も広く使用されている麻酔薬と考えられている。しかし.主な効能は鎮静であるため.一般的には他の鎮痛薬と併用する必要がある。 エトミデート：即効性のある鎮静・催眠薬で.血管耐性に優れ.心血管系が不安定な患者の全身麻酔の導入と維持に適している。 局所麻酔と静脈内鎮静・鎮痛の併用気管支鏡検査の適応：気管支鏡検査が可能な患者であれば.局所麻酔と静脈内鎮静・鎮痛の併用が可能であり.特に以下の患者に適している：乳幼児.心理的恐怖を持つ患者。 咽頭は特に敏感で.気道は非常に反応しやすい。 長時間の気管支鏡手術が予想される患者。 より複雑な気管支鏡操作が必要な患者。 その他.協力できない患者。 術者が未熟な初心者である場合。 手術の方法：手術前に局所粘膜表面麻酔を行い.患者は仰臥位をとり.頭部を正しい位置に置き.酸素を吸入する。 SpO2.BP.心電図.呼吸を定期的にモニターし.関連救助設備と薬剤を備える。 ミダゾラム0.05mg/kgとフェンタニル1～2ug/kgをゆっくり静脈内注射し.イソプロテレノールやエトミデートも少量ずつ静脈内注射してポンプを維持する。 鎮静状態に入った後.患者を手術し.患者が呼吸抑制.低酸素血症.舌後方落下などが発生した場合.流量を増加させ.下顎を高くし.簡単な人工呼吸器を使用し.患者を救うために他の方法を使用することができます。 全身麻酔は.静脈内全身麻酔を導入した後.様々な短時間作用型静脈麻酔薬の複合アプリケーションを使用して.断続的または連続的な静脈麻酔の維持方法です。 続く